PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

Tgl/Jam pengkajian :

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN DAHULU

No Tahun Lahir L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Persalinan Tempat Lahir Ket.
Lahir Bayi

STATUS GRAVIDA IBU

G__P__A__
Usia Kehamilan :
Presentasi Bayi :
Pemeriksaan Antenatal :  Teratur  Tidak teratur
Komplikasi Antenatal :
Riwayat persalinan :
- BB/TB Ibu : ____Kg/____cm
- Persalinan di : _______________
Keadaan Umum Ibu :
Tanda vital
- TD : _________mmHg
- Nadi : _____x/menit
 - RR : _____x/menit
- Suhu : _____oC
Jenis persalinan :
Proses persalinan :
- Kala I jam :
- Kala II jam :
- Komplikasi persalinan ibu :
- Lamanya ketuban pecah :

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir Tgl : ________________ Jam : ________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Kelahiran : Tunggal Gemeli

NILAI ABGAR
Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Jumlah
Warna Kulit
Denyut Jantung
Respon Refleks
Tonus otot
Pernafasan

Keterangan :
- Berat Plasenta :
- Panjang Tali Pusat :
- Ukuran :
- Jml pembuluh darah :
- Kelainan :
 PENGKAJIAN FISIK

Usia Bayi : _____Hari _______Jam

BB : _______gr Bunyi nafas :

P : _______cm RR : _____x/menit

LD : _______cm Nadi : _____x/menit

Suhu : ______oC

Bentuk Kepala  Bulat

 Molding
 Kaput
 Cephal hematom
Ubun-ubun  Besar
 Kecil
 Sutura
Telinga Posisi :
Bentuk Lubang :
Keluaran :
Mata Posisi :
Kotoran :
Perdarahan :
Mulut Simetris :
Palatum mole :
Palatum dulum :
Gigi :
Hidung Lubang Hidung :
Keluaran :
Pernafasan cuping hidung :
Kulit  Lanugo
 Vernik
 Mekonium
Perut  Lembek
 Kembung
 Benjolan
Bissing usus : ______x/menit
Dada Lingkar dada :
Bentuk dada :
Retraksi dinding dada :
Pulsasi/ implus maksimal :
Bunyi nafas abnormal :

Nadi Branchial :
Femoral :
Garis telepak tangan Kaki :
Tangan :
STATUS NEUROLOGI
Refleks  Tendon
 Moro
 Rooting
 Menghisap
 Babinski
 Menggenggam
 Menagis
 Berjalan
 Tonus Leher
NUTRISI
Jenis makanan  ASI
 Susu Formula
 Lain-lain
ELIMINASI
BAB pertama Tgl : _________ Jam : _______
BAK pertama Tgl : _________ Jam : _______