FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
Nama Klien : Nama Mahasiswa :
Alamat : Tanggal Pengkajian :
Umur : HPHT :
Pekerjaan : Umur Kehamilan :
Agama :
Suku Bangsa :

I. Persepsi dan Harapan Klien sehubungan dengan Kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Ibu tinggal dengan siapa ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Apakah suami (orang dekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Rencana melahirkan di mana ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Apakah ibu sudah di imunisasi ? Kapan, apa jenisnya ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Apakah ibu memelihara kucing ? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. Kebutuhan Dasar Khusus
Kenyamanan / Istirahat Tidur
a. Ketidak Nyamanan
- Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?
 Ya
 Tidak
 Jelaskan :------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Apa yang telah ibu lalukan untuk menggatasi ketidak nyamanan?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Apakah hilang dengan penggobatan?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Apa yang ibu ingginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Istirahat – tidur
- Adakah gangguan untuk istirahat – tidur selama kehamilan ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat? Atau tidur
yang cukup ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Apakah hal itu berhasil ?
 Sering
 Jarang
 Kadang-kadang
- Apakah ibu suka tidur siang ?
 Ya
 Tidak
Bila iya berapa jam/hari : ------------------------------------------------------------------------
c. Hygiene Prenatal
- Jelaskan cara mandi
 Berapa kali sehari :--------------------------------------------------------------------------------
- Bagaimana cara membersihkan gigi
Berapa kali sehari :--------------------------------------------------------------------------------
- Bagaimana biasanya kulit ibu
 Kering
 Berminyak
 Normal
- Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu : Ya Tidak
 Muka
 Badan
 Perut
Keselamatan
a. Pergerakkan, adakah kesulitan rentan berjalan ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Bagaimana mengatasinya : ---------------------------------------------------------------------------
b. Penglihatan
- Adakah gangguan penglihatan ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pendengaran
- Adakah gangguan pendengaran ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Adakah menggunakan alat dengar ?
 Ya
 Tidak
Cairan
a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan ?
 Meningkat
 Menurun
 Tidak berubah
b. Minum apa yang disukai ?
 Air Kopi Susu Teh Air buah Lain-lain
Nutrisi
a. Gigi dan Mulut
- Bagaimana keadaan gigi ibu ?
 Baik  Lain- lain
 Lubang
- Apakah menggunakan gigi palsu ?
 Ya  Atas  Bawah
 Tidak
- Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Adakah ada rasa sakit pada mulut ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Nafsu makan
- Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ?
 Ya
  Tidak
Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Adakah pantangan untuk ibu ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------------
c. Diet
- Apakah ibu melakukan diet khusus ?
 Ya  Tidak
Bila ya, Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------
- Apakah ada masalah dengan diet tersebut?
 Ya  Tidak
Bila ya, Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------
- Adakah resiko gangguan status nutrisi ?
 Ya  Tidak
Bila ya. Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

PAGI

SIANG
 MALAM

PERHITUNGAN KALORI YANG DIKOMSUMSI IBU DALAM 24 JAM

JML YG
JML KALORI JML KALORI YG
DIBUTUHKAN SELISIH KALORI MAKANAN
YG DIMAKAN DIANJURKAN
Protein hewani.

Protein nabati.

Dairy product ( Kaya kalsium :

Nasi, Roti, Sagu, dll).

Makanan mengandung Vit. C.

Daun – daun.

Buah – buahan Dan sayur-

sayuran lain.

Lemak dan minyak lainya.

1. Penilaian Ibu tentang dietnya : Sangat Baik  ; Baik  ; Sedang  ; Jelek 

2. Perubahan yang harus dibuat oleh Ibu (yang dirasakan Ibu)?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Bagaimana kemampuan Ibu untuk memberi ASI pada bayi?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
- Dalam kehamilan ini adalah perubahan tentang BAB ?
 Ya  Tidak
Bila ya, Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------
b. Bagaimana biasanya?
 Konstipasi
 Diare
 Normal
c. Berapa kali biasanya:
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Apakah ibu menggunakan pencahar/ klisam :
 Secara teratur  Sering
 Jika perlu  Tidak pernah
e. Apa yang dilakukan Ibu untuk melancarkan BAB :
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri ?
 Ya  Tidak
Bila ya, Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri ?
 Ya  Tidak
Bila ya, Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------
 III. RIWAYAT KEBIDANAN LALU : G__P__A__
No Gangg. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah ****
Ke Kehamilan Persalinan Persalinan Pers. ** nifas **** keadaan
1 penolong Per *** bayi anak
salinan laktasi

Keterangan :
 : Tekanan darah tinggi, bengkak pada kedua tanggan, muka, kaki, infeksi saluran
perkemihan, perdarahan, dan lain-lain.
** : SC, Penyebab : perdarahan,kejang-kejang, lain-lain.
*** : Perdarahan, makanan, icterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah
lahir, lain- lain.
**** : Jenis hidup / mati (sebab kematian).

IV. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga?
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

V. Pemeriksaan
BB sebelum hamil :____Kg BB :____Kg TB : ____cm
 Tekanan Darah : _______ Nadi : ____ RR :____ Suhu :____
- Wajah :
- Leher :
- Payudara :
- Abdomen :
- Ekstremitas:
- Perineum :

VI. Kesimpulan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B. ANALISA DATA

No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

C. RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
D. CATATAN KEPERAWATAN

NO DX. TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD