VISUM BAYANGAN / VISUM NYATA

KEDOKTERAN FORENSIK
DAN PEMULASARAAN JENAZAH
VVV RUMAH SAKIT MEKAR BERSERI
PRO JUSTITIA Jl. Lalu Lintas Lancar no. 33, Kota Hijau.
VISUM ET REPERTUM
No :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Serumpun, melalui suratnya tanggal
…………………….Nomor H/1/VN/tgl/bln/th, ditandatangani oleh Tn. M, Pangkat Inspektur
Polisi Dua, NRP 12345, dan diterima tanggal ………………….., pukul………. WIB, maka
dengan ini saya dr. (Nama Coas) NIM (NIM Coas) yang bekerja pada Rumah Sakit Mekar
Berseri menerangkan bahwa pada tanggal………………., pukul…………. WIB di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Mekar Berseri , telah memeriksa seorang korban hidup yang
berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Tn. X, jenis kelamin laki-laki, tempat tanggal
lahir Kota Hijau, 25 Februari 1977, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, alamat Jl. Maju
Mundur no. 42, Kota Hijau. Korban tersebut diduga mengalami
penganiayaan.------------------------------------------------

KRONOLOGI PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN / IBU KORBAN / AYAH

KORBAN /...........KORBAN) :
----------------------------------------------------------------------------

HASIL
PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas, didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:-
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
KORBAN :-----------------------
1. Identitas Umum
Korban:------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis
kelamin :.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Umur :----------------------------------------------------------------------------------------------
---
c. Berat
badan :-----------------------------------------------------------------------------------------
d. Tinggi
badan :----------------------------------------------------------------------------------------
e. Warna
kulit :------------------------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut :
-----------------------------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi :
----------------------------------------------------------------------------------------
B.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR :---------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda – Tanda
Vital:------------------------------------------------------------
a. Tekanan
Darah :----------------------------------------------------------------------------------------
 b. Nadi :
----------------------------------------------------------------------------------------------------
c.
Suhu :-------------------------------------------------------------------------------------------------
---
d.
Pernafasan :------------------------------------------------------------------------------------------
---
e.
Kesadaran :-------------------------------------------------------------------------------------------
---
2. Permukaan Kulit
Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Daerah
berambut :--------------------------------------------------------------------------------
2) Wajah :
---------------------------------------------------------------------------------------------
a.) Dahi :-----------------------------------------------------------------------------------------
--
b.) Pipi :------------------------------------------------------------------------------------------
--
c.) Dagu :----------------------------------------------------------------------------------------
--
b. Leher :------------------------------------------------------------------------------------------------
--
c. Bahu :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Dada :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perut :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Punggung :
---------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pinggang :
----------------------------------------------------------------------------------------------
h. Bokong :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota
gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas :
-----------------------------------------------------------------------------
a) Kanan :----------------------------------------------------------------------------------------
---
b) Kiri :
---------------------------------------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah :
--------------------------------------------------------------------------
a)Kanan :----------------------------------------------------------------------------------------
 ---
b)Kiri :-------------------------------------------------------------
---------------------------------
3. Bagian Tubuh
Tertentu:------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Alis
mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata
:----------------------------------------------------------------------------------------
3) Kelopak
mata :------------------------------------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak
mata :------------------------------------------------------------------------------
5) Selaput biji
mata :--------------------------------------------------------------------------------
6) Selaput bening
mata :----------------------------------------------------------------------------
7) Manik mata :
-------------------------------------------------------------------------------------
8) Warna pelangi mata:
-----------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bentuk hidung :
----------------------------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung :
-----------------------------------------------------------------------
3) Lubang hidung :
---------------------------------------------------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bentuk telinga :
----------------------------------------------------------------------------------
2) Permukaan daun
telinga :------------------------------------------------------------------------
3) Lubang telinga :
----------------------------------------------------------------------------------
d. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bibir atas :
-----------------------------------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah :
--------------------------------------------------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut :
----------------------------------------------------------------------------
4) Lidah :
---------------------------------------------------------------------------------------------
5) Langit-langit
mulut :-----------------------------------------------------------------------------
6) Gigi –
geligi:----------------------------------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin :
(perempuan)--------------------------------------------------------------------------
1) Rambut
kemaluan :------------------------------------------------------------------------------
2) Bibir
besar :--------------------------------------------------------------------------------------
3) Bibir
kecil :---------------------------------------------------------------------------------------
4) Kelentit :----------------------------------------------------------------------------------------
---
5) Selaput
dara :------------------------------------------------------------------------------------
6) Liang
senggama :-------------------------------------------------------------------------------
Alat kelamin : (Laki-
laki)---------------------------------------------------------------------------
1) Pelir :--------------------------------------------------------------------------------------------
-
2) Kantung pelir :
----------------------------------------------------------------------------------
f. Kerampang :-----------------------------------------------------------------------------------------
-
g. Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------------------
--
1) Lingkar
dubur :----------------------------------------------------------------------------------
2) Liang
dubur :-------------------------------------------------------------------------------------
3. Tulang-
Tulang:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :
-----------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang-tulang wajah :
--------------------------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang :
-------------------------------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada :
---------------------------------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul :
-----------------------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak :
-------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------
---
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah.--------------------------------------------------------------
PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------
---
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.-----------------------------------------------------------------

Kota Hijau, 19 Desember 2020

Dokter pemeriksa
DPJP,

dr. (Nama Coas)

NIM (NIM Coas)