POLRI DAERAH (NAMA PROVINSI)

RESORT (NAMA KOTA)

SEKTOR (NAMA KECAMATAN)
Pro Justitia

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)

-------------- Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Desember tahun 2020 empat belas jam 14.00
wita, saya : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- RAHMAT R ---------------------------------------------

Pangkat BRIPKA Nrp 80081060, Jabatan Ba Reskrim selaku Penyidik Pembantu pada kantor
tersebut diatas, Berdasarkan Surat Keputusan Kapolda (Nama Provinsi) Nomor. Polisi. :
SKEP/230/VII/2012 tanggal 17 Juli 2012 dan Surat Perintah Penyidikan Nomor. Polisi. : SP.
Sidik/..../IX/2014/Reskrim, tanggal 09 September 20014, Telah melakukan pemeriksaan
terhadap seorang laki-laki mengaku bernama : ---------------------------------------------------------

------------------------------------------------- SUKAMTO -----------------------------------------------

Dilahirkan di Kendari pada tanggal 17 Agustus 1976, agama, Islam, Pekerjaan PNS,
kewarganegaraan Indonesia, alamat BTN Aggrek Blok B No. 9, Kelurahan ….., Kecamatan
….. Kota …... No. HP : 081542233555 -----------------------------------------

------------ Ia diperiksa untuk memberikan keterangan selaku Saksi/Tersangka dalam perkara

tindak pidana Pencurian/Tindak Pidana…. sebagaimana dimaksud dalam pasal 362/Pasal
…… KUHP berdasarkan Laporan Polisi Nomor. Polisi. : LP/595/IX/2020/Nama
Provinsi/Nama Polres/Siaga (Nama Polsek), tanggal 09 September 2020
--------------------------------------------------------------------------------------------

----------- atas pertanyaan pemeriksa selaku penyidik pembantu, maka yang diperiksa
menjawab serta menerangkan sebagai berikut : -------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah saudara
diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ? ---------------------
----------------- 01.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

2. Apakah saudara mengerti apa sebabnya sehingga saudara diperiksa untuk memberikan
keterangan saat sekarang ini, kalau saudara mengerti jelaskan sehubungan dengan perkara
apa ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------- 02.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

3. Apakah saudara kenal dan ada hubungan keluarga atau hubungan pekerjaan dengan
perempuan/lelaki ----- (Nama) ? ------------------------------------------------------------------
----------------- 03. -----------------------------------------------------------------------------------
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------
4. Kapan dan dimanakah terjadinya tindak pidana pencurian ............. sesuai keterangan
saudara(i) diatas ? jelaskan --------------------------------------------------------------------------
----------------- 04. -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------

5. Apakah saudara mengetahui siapa yang menjadi korban dan siapa yang melakukan
pencurian tersebut ? ----------------------------------------------------------------------------------
----------------- 05.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

6. Apakah saudara kenal dan ada hubungan keluarga dengan lelaki/perempuan (NAMA
SAKSI/TERSANGKA) seperti yang saudara jelaskan diatas ?
-----------------------------------------
----------------- 06.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

7. Benarkah pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2020 Jam 10.30 wita saudara bertemu
dengan lelaki/perempuan (NAMA SAKSI/TERSANGKA) ?
-------------------------------------------
----------------- 07.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

8. Jelaskan secara kronologis bagaimana sehingga saudara dapat bertemu dengan

lelaki/perempuan (NAMA TERSANGKA) dan apa yang saudara lakukan, kemudian
sehingga saudara mengetahui kalau lelaki/perempuan (NAMA TERSANGKA) telah
melakukan pencurian ............. milik di kantor........... ? -----------------------------------------
----------------- 08.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

9. Sesuai keterangan saudara diatas, bahwa saudara bertemu dengan lelaki/perempuan

(NAMA TERSANGKA) membawa tas warna biru, ditanyakan kepada saudara
bagaimana caranya lelaki/perempuan (NAMA TERSANGKA) membawa tas tersebut
terlihat berisi atau kosong ? -------------------------------------------------------------------------
----------------- 09.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
10. Diperlihatkan kepada saudara 1 (satu) unit motor merk Shogun dengan Nomor Polisi DT.
1234 DE warna hitam, apakah motor tersebut adalah motor yang digunakan (NAMA
TERSANGKA) yang saudara lihat sesuai keterangan saudara diatas ? ----------------------
----------------- 10.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

11. Diperlihatkan kepada saudara barang berupa : 1 (satu) buah motor merk Shogun dengan
Nomor Polisi DT. 1234 DE warna hitam, apakah saudara mengenali dan mengetahui
motor tersebut ? --------------------------------------------------------------------------------------
----------------- 11. -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------

12. Sudah benarkah semua keterangan yang saudara berikan tersebut diatas, dan masih
adakah keterangan lain yang ingin saudara tembahkan sehubungan dengan pemeriksaan
ini ? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------- 12. -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------
----------------- -----------------------------------------------------------------------------------

13. Selama dalam pemeriksaan ini, apakah saudara merasa dipaksa, ditekan dan atau merasa
dipengaruhi untuk memberikan keterangan ? -----------------------------------------------------
----------------- 13.
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------

--------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian diserahkan kembali
kepada yang diperiksa untuk dibaca dan bacakan kembali dalam bahasa yang dimengerti, dan
yang diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangannnya, dan untuk
menguatkan keterangan ini, maka yang diperiksa turut membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini.
------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang diperiksa,

SUKAMTO

--------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di (nama Kecamatan) pada
hari, tanggal, bulan tersebut diatas ---------------------------------------------------------------------

Penyidik Pembantu,
RAHMAT R
BRIPKA NRP 80081060