FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : ----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------
NIK : ----------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : ----------------------------------------------------------------------------------
Agama : ----------------------------------------------------------------------------------
Anak ke : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat Tempat tinggal : ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Jenis tempat tinggal : (Bersama orangtua/Wali/Kost/Lainnya)
Transportasi ke sekolah : (sepeda motor, jalan kaki/ lainnya)
NO KPS/KKS (jika menerima) : ----------------------------------------------------------------------------------
No Ijazah PAUD/TK (jika pernah) : ----------------------------------------------------------------------------------
No Hp : ----------------------------------------------------------------------------------

B. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG

NO. kartu keluarga :
a. Nama Ayah : ----------------------------------------------------------------------------------
NIK : ----------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir ayah : ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : ----------------------------------------------------------------------------------
No HP : ----------------------------------------------------------------------------------
b. Nama ibu : ----------------------------------------------------------------------------------
NIK : ----------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir Ibu : ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : ----------------------------------------------------------------------------------
No. HP : ----------------------------------------------------------------------------------

C. DATA PERIODIK PESERTA DIDIK

Tinggi/ berat badan : …… cm / …. kg
Jarak rumah ke sekolah : … km
Waktu tempuh : ….. jam …….. menit
D. KETERANGAN ORANGTUA WALI
Nama Wali : ----------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat tempat tinggal : ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhir wali : ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan Wali : ----------------------------------------------------------------------------------
Penghasilan rata-rata perbulan : ----------------------------------------------------------------------------------
No HP : ----------------------------------------------------------------------------------

Sindangbarang, ……………………………..
Diketahui oleh Penerima Peserta dididk
Orangtua / Wali murid

------------------------------------------- --------------------------------------------