Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 4 KOTA TANGERANG SELATAN
Kompetensi Keahlian : DPIB, Asisten Keperawatan, Multimedia, dan Animasi
Jl. Sumatera – Tidore RT. 001 RW. 017 Rawa Lele Kel. Jombang Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Website : smkn4tangsel.sch.id Email : smkn4tangsel@gmail.com

Data Dapodik Siswa SMKN 4 Tangerang Selatan


1. No. Pendaftaran : -------------------------------------------------------------
2. Diterima Di Kopetensi Keahlian : -------------------------------------------------------------
3. Nama Lengkap :----------------------------------------------------------------
4. Tempat Tanggal Lahir :----------------------------------------------------------------
5. Agama : -------------------------------------------------------------
6. Nomor KK (Kartu Keluarga) :----------------------------------------------------------------
7. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :----------------------------------------------------------------
8. Asal SMP/MTS /Sederajat :----------------------------------------------------------------
9. NISN :----------------------------------------------------------------
10. Alamat Rumah Tempat Tinggal : Jl. -----------------------------------------------------------
11. Desa / Kelurahan :----------------------------------------------------------------
12. Kecamatan : -------------------------------------------------------------
13. Anak Keberapa Berdasarakan Kartu Keluarga :----------------------------------------------------------------
14. Jumlah Saudara Kandung :----------------------------------------------------------------
15. No. Hp (Siswa) :----------------------------------------------------------------
16. No. Hp (Orang Tua/ Wali) :----------------------------------------------------------------
17. Email (Siswa) :----------------------------------------------------------------
18. Apakah Penerima KPS / PKH :----------------------------------------------------------------
19. Apakah Punya KIP :----------------------------------------------------------------
Ayah Kandung
20. Nama Ayah Kandung :----------------------------------------------------------------
21. NIK Ayah :----------------------------------------------------------------
22. Tahun Lahir :----------------------------------------------------------------
23. Pendidikan Terakhir Orang Tua : -------------------------------------------------------------
24. Pekerjaan : -------------------------------------------------------------
Ibu Kandung
25. Nama Ibu Kandung :----------------------------------------------------------------
26. NIK :----------------------------------------------------------------
27. Tahun Lahir :----------------------------------------------------------------
28. Pendidikan Pekerjaan : -------------------------------------------------------------

Tangerang Selatan, 2023


Siswa yang menyatakan

____________________________

Anda mungkin juga menyukai