SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, jl. Sumatra No.16, ketabang, Kec. Gunung, Surabaya,
Jawa Timur 6027, Menerangkan dengan sesungguhnya bawah:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
:
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar bahwa pada hari ini : Tanggal Bulan Tahun

Jam Telah kami Nikahkan/Kawinkan dengan seorang perempuan:

Nama :
Tempat/Tanggal/Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pergunakan dengan sebaik-baiknya.

Surabaya,29, jl. Sumater

No. 16, Ketabang,
Kec.Gubeng, Surabaya,
Jawa Timur.

Saksi-saksi :

( H. Achmad )

1.

2.

Wali Nikah/Tahkim
( ………………………….)