SURAT PERNYATAAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP RUKMANA

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikangkung RT.03/RW.01 Ds. Margasari Kec. Dawuan Subang
Disebut Pihak Ke-I (satu)

Nama : ENAR
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Kepuh RT.06/03 Desa Sukahurip Kec. Cijambe Kab. Subang
Disebut Pihak Ke-II (dua)

 Selanjutnya pihak ke I (satu) menceraikan pihak ke II (dua) dengan ikrar perceraian talak
III (tiga)
 Pihak ke I (satu) telah menceraikan pihak ke II (dua) dengan perjanjian pihak ke-I (satu)
tidak akan mengganggu, mengatur dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak ke II
(dua)
 Selanjutnya pihak ke II (dua) menerima perceraian talak III (tiga) dari pihak ke I (satu).
 Pihak ke II (dua) tidak akan menuntut apapun kepada pihak ke I (satu)
Demikian pernyataan perceraian ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat lahir dan
batin, sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada unsur paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun.
Apabila dikemudian hari terbukti para pihak saling mengganggu maka bersedia di tuntut
sesuai dengan hukum yang berlaku pada Pengadilan Negeri (PN) Kabupaten Subang.

Kepuh, 28 Januari 2023

Istri yang dijatuhi talak Suami yang menjatuhkan talak

ENAR ASEP RUKMANA

Saksi :
1. ……………….. …………….
2. ………………… …………….