SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL RAHMAN

Bin : ANWAR
Tempat, Tanggal Lahir : Padang Panjang , 26 Desember 1974
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jorong Subarang, Batipuah Ateh Tanah Datar Sumbar.

Pihak Pertama (I) / Suami :

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini
pada hari Rabu tanggal 2 Agustus 2023 saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK (
1/2/3) terhadap Pihak Kedua (Isteri) :

Nama : SISCA DEWI

Binti : AMRIZAL
Tempat, Tanggal Lahir : Balai Gadang, 23 Mei 1990
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jorong Subarang, Batipuah Ateh Tanah Datar Sumbar.

Bahwa sejak hari tanggal 2 Agustus Saudari (Pihak II) SISCA DEWI
Rabu 2023
Binti AMRIZAL sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at
ajaran Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan menjadi
tanggung jawab saya lagi.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan
petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Citayam,
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

SISCA DEWI ABDUL RAHMAN

Saksi 1 Saksi 2

(..........................................) (..........................................)