SURAT PERNYATAAN PENJATUHAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jamhari

Temat, Tanggal Lahir : Cirebon, 20-01-1960

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Pamijen RT/RW 004/001 Desa Susukan

Kec. Susukan Kab. Cirebon

Pada hari ini senin tanggal 26 september 2022 saya telah menjatuhkan talak 1 yang ke 1 kepada
istri saya :

Nama : Sutina binti Masiya (Alm)

Temat, Tanggal Lahir : Cirebon, 25-01-1964

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Pamijen RT/RW 004/001 Desa Susukan

Kec. Susukan Kab. Cirebon

Demikian surat pernyataan penjatuhan ikrar talak ini saya buat secara sadar dan tanpa ada
paksaan dari siapapun, apabila dikemudian hari istri saya akan menikah lagi, saya tidak akan
menuntut atau menggugat kepada istri saya secara hukum atau apapun kepada yang
berkepentingan harap tau dan maklum adanya.
Susukan, 26 September 2022
Yang dijatuhi talak Yang menjatuhkan talak

SUTINA JAMHARI

Saksi-saksi
1. Sodikin ( )
2. Suandi ( )
3. Makmuri ( )
4. Yogi S. ( )