SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARINO
Bin : ATMOWIREJO
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 05-11-1980
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Donorojo RT/RW 06/02 Kec. Sempor Kebumen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, maka dengan ini pada hari
ini saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan JATUH TALAK 1 (satu) kepada :

Nama : SUTARMI SETIANINGSIH

Binti : PAGIMIN
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15-01-1993
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Sukatani RT/RW 002/002 Desa Sidamulya Kec. Ciemas Sukabumi

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari Sabtu tanggal 17 Agustus 2019 Saudari SUTARMI SETIANINGSIH Binti
PAGIMIN (Pihak II) sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam,
dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung
jawab saya lagi.

Bilamana Saudari SUTARMI SETIANINGSIH Binti PAGIMIN (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan
orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan
saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Semoga
Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan jatuh Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti
ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

…………,……………..
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Materai 6000

SUTARMI SETIANINGSIH SARINO

Saksi – saksi :

............................... 2. ............................... 3. ...............................