SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) STIKes Harapan
Bangsa Jember. Adapun alasan pengunduran diri saya sebagai berikut :
1. Kurang berpartisipasi dalam kegiatan kemahasiswaan di STIkes Harapan
Bangsa Jember
2. Tidak dapat mengikuti kegiatan organisasi dengan rutin karena masih
menyesuaikan waktu kerja dan kuliah
Tak lupa, saya mengucapkan permohonan maaf apabila menjadi anggota BEM
selama ini melakukan banyak kesalahan. Saya ucapkan banyak terimakasih atas
pengalaman dan keterampilan dalam berorganisasi selama saya bergabung di
anggota BEM.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian
Ibu/Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000