SURAT KETERANGAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. G. Ngurah Alit Nurnawa

NIK : 9171011803480001
Tempat, Tgl Lahir : Br. Lambing, 18-03-1948
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Baru : Br. Lambing Sibangkaja Desa Sibangkaja
Kec. Abiansemal Kab. Badung Prov.Bali
Alamat Lama Jl. Serui No. 15 Dok VIII Kec. Jayapura Utara
: Kota Jayapura Prov. Papua

Disebut sebagai Pihak Pertama atau yang Pemberi Hibah.

Nama : Drs. Agussalim Hamka, M.Pd.

NIK : 9171011307670003
Pekerjaan : Guru SMA Negeri 2 Jayapura
Jl. Sungai Tami No. 71 Dok VIII Atas Kec. Jayapura
Alamat
: Utara Kota Jayapura Prov. Papua

Disebut sebagai Pihak Kedua, atau Penerima Hibah.

Pihak Pertama telah menghibahkan kendaraan bermotor berupa mobil Bus Mini Suzuki dengan nomor
kendaraan DS 7003 AD, No. Rangka: MHYESL4103J-650097, No. Mesin: F10A-ID-650097
sebagai Bus Mini Angkutan Kota. Maka sejak surat keterangan hibah ini ditanda tangani, Bus Mini
tersebut adalah hak milik atas nama Drs. Agussalim Hamka, M.Pd.

Demikian surat keterangan hibah ini diperbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun.

Sibangkaja, 20 September 2018.

Penerima Hibah, Pemberi Hibah,

Materai Rp. 6000

Drs. Agussalim Hamka, M.Pd. Drs. G. Ngurah Alit Nurnawa