SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwin Hendrayani
Jabatan : Operator Forklift
No. KTP : 120726011850038
Alamat : Dusun III, Jl. Sei Mencirim, Desa Payageli, Kecamatan Sunggal.
Menyatakan bahwa saya telah mengambil barang milik perusahaan tanpa sepengetahuan atau
persetujuan tertulis pihak Management Perusahaan untuk keperluan pribadi.
Adapun Detail barang yang telah saya ambil tersebut terlampir.

Saya Menyadari Perbuatan tersebut dan berjanji akan mengembalikan semuanya kepada
Perusahaan pada tanggal : …………………………… dengan jumlah pengembalian sebesar Rp.
15.000.000,- (lima belas juta rupiah) adapun jumlah nominal yang tercantum merupakan hasil
temuan awal, namun apabila ternyata seiring proses pengembangan kasus terbukti bahwa total
kerugian perusahaan mebelihi dari Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dan dapat
dibuktikan, maka saya akan membayar seluruh total kerugian berdasarkan hasil pemeriksaan
internal Perusahaan. Saya juga memberikan jaminan kepada Perusahaan berupa 1 unit
kendaraan roda dua dengan nomor polisi: BK 4264 AGD, 1 lembar STNK atas nama WIWIN
HENDRAYANI, beserta 1 buah KTP atas nama WIWIN HENDRAYANI, apabila saya tidak
membayar seluruh kerugian perusahaan yang telah terbukti dan saya akui disebabkan oleh
perbuatan saya, maka dengan ini bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Perusahaan
tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.

Apabila saya ternyata tidak menepati pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai undang-undang yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan kesadaran
saya sendiri dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Terima kasih.

Medan, 23 Oktober 2021

Dibuat oleh, saksi

(Wiwin Hendrayani) (Hadi Subroto)