SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dominikus Dua, SE
Tempat & Tanggal Lahir : Wolosambi, 24 Maret 1988
Nomor Identitas :
Alamat Instansi : Kementrian Sosial
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, untuk
selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")
Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening dengan data-data sebagai
berikut:
Nomor Rekening : 1209251882
Atas Nama : Dominikus Dua
Nomor Telepon : 081337282450
E-mail :-
untuk selanjutnya disebut "Rekening Pemberi Kuasa’’.
Bahwa dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada PT Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut "BNI") untuk :
1. Mewakili serta bertindak untuk dan setiap bulannya terhitung dari
bulan Januari – Desember 2023 guna pembayaran Asuransi BPJS
Ketenagakerjaan atas nama saya tersebut di atas serta menyetujui biaya
yang timbul akibat adanya pendebetan yaitu sebesar Rp1.500,- (seribu
lima ratus rupiah) per transaksi pendebetan untuk selanjutnya
dipindahbukukan (dikreditkan) ke rekening BPJS Ketenagakerjaan yang
terdapat di BNI.
2. Melakukan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu dan baik
menurut BNI dalam pelaksanaan kuasa ini.
Dengan menandatangani Surat Kuasa ini, Pemberi Kuasa menyatakan
bahwa:
1. Data yang diisikan dalam Surat Kuasa ini adalah yang sebenar-
benarnya.
2. BNI dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang
Pemberi Kuasa berikan dalam Surat Kuasa ini
3. BNI berwenang melakukan koreksi mutasi dan saldo Rekening Pemberi
Kuasa apabila terjadi kekeliruan pembukuan oleh BNI’
4. Keberadaan dana yang ada saat ini maupun yang akan ada nantinya
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
5. Menjamin serta membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan,
gugatan dan klaim apapun serta dan Pemberi Kuasa maupun dari pihak
lainnya, serta dari segala kerugian dan risiko yang mungkin timbul di
kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Surat Kuasa ini akan berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa ini
oleh BNI Surat Kuasa in tidak dapat ditarik dan atau dicabut kembali, dan
oleh karenanya tidak akan berakhir atau dihapus karena sebab apapun,
termasuk sebab-sebab sebagaimana dimaksud Pasal 1813, 1814 dan 1818
Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
Surat kuasa ini berakhir sejak tanggal BNI menerima sural pencabutan
kuasa oleh Pemberi kuasa (ahli warisnya), dengan ketentuan bahwa surat
pencabutan kuasa tersebut diterima oleh BNI selambat lambatnya 10
(sepuluh) hari kerja sebelum tanggal efektif berakhirnya kuasa yang
dikehendaki oleh Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
adanya paksaan dan phak manapun.

Mbay 23 November 2023

Dominikus Dua,SE