No. Polis : ..........................................................

Nama Tertanggung : ...............................................................................

SURAT PENCABUTAN KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM/Paspor :
No. Hp (GSM/CDMA) :

dalam hal ini bertindak: *)

a. untuk diri sendiri

b. dalam kedudukannya selaku…….dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan
atas nama serta sah mewakili PT…………….

selaku pemilik rekening sebagaimana dimaksud di bawah

selanjutnya disebut sebagai “PEMILIK REKENING”.

Dengan ini PEMILIK REKENING mencabut Surat Kuasa Pendebetan Rekening

tertanggal ( ) (“Surat Kuasa”) yang diberikan kepada:

Nama [perorangan atau perusahaan] : PT AVRIST ASSURANCE

Alamat : Gd. Bank Panin Senayan Lt. 7
Jl. Jend. Sudirman, Jakarta 10270
Kode Perusahaan : 0319-0331

Selanjutnya disebut sebagai “PENGGUNA FASILITAS KLIKBCA BISNIS”,

mengenai pemberian kuasa untuk melakukan transaksi pendebetan melalui fasilitas

Auto-Collection KlikBCA Bisnis atas rekening PEMILIK REKENING sebagai berikut:

No. Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening

Dengan dicabutnya Surat Kuasa tersebut, PENGGUNA FASILITAS KLIKBCA BISNIS

akan berhenti melakukan transaksi pendebetan melalui fasilitas Auto-Collection
KlikBCA Bisnis atas rekening tersebut di atas selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja
terhitung sejak tanggal Surat Pencabutan Kuasa Pendebetan Rekening ini diterima oleh
PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) Kantor Cabang pelaksana atau kerjasama.
Sehubungan dengan dicabutnya Surat Kuasa tersebut, PEMILIK REKENING dan
PENGGUNA FASILITAS KLIKBCA BISNIS dengan ini membebaskan BCA dari
segala tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari
PEMILIK REKENING dan atau PENGGUNA FASILITAS KLIKBCA BISNIS, kecuali
tuntutan atau gugatan tersebut terbukti merupakan akibat dari kesalahan atau kelalaian
yang disengaja oleh BCA.

Demikian Surat Pencabutan Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat dengan sebenarnya.

………………..,…………………….

PEMILIK REKENING PENGGUNA FASILITAS KLIKBCA BISNIS

Meterai Rp 10000

________________________ _________________________

tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas

*) pilih salah satu sesuai dengan status Pemberi Kuasa (perorangan/perseroan)

Diisi oleh Cabang Pemilik Kerja Sama

Tanggal : …………………….
Yang memproses Yang memvalidasi Mengetahui

Customer Service Kabid/Kabag CSO Pimpinan/Wapim