SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No.KTP / SIM / Paspor :

dalam hal ini bertindak: *)

a. untuk diri sendiri

b. dalam kedudukannya selaku dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili

selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"

dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL SERVICES

Alamat : Gedung Perkantoran The Tower Lt. 8 & 9, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 12-13, RT/RW. 006/002,
Kel. Karet Semanggi, Kec. Setiabudi, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI JAKARTA,
12930

Kode Perusahaan : 00350346

Selanjutnya disebut sebagai ³Penerima Kuasa´

-----------------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebet rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebagaimana dimaksud dalam tabel di bawah ini

No. Nama Pemilik Rekening No Rekening Nomor Kartu Debit / ATM BCA

Untuk pembayaran dan atau hal-hal lain sesuai dengan kesepakatan antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa sebagaimana tercantum
dalam Perjanjian Pembiayaan dengan detail sbb :

No Perjanjian : 231560092727

Nama : LALU PUTRADI

Tanggal :

berikut semua perubahan, tambahan dan dokumen-dokumen lainnya yang terkait.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini
Pemberi Kuasa membebaskan BRI dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Penerima Kuasa. Dalam hal ini terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan
Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak.

Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DENPASAR,................................................................

Pemberi Kuasa

Diisi Cabang Pemilik Kerja Sama

Tanggal :..................................................................

Yang Memproses Yang Memvalidasi Mengetahui

Customer Service Kabid / Kabag CSO Pimpinan / Wapim