Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
(Alamat Sesuai KTP)
No. KTP :
Telephone/HP :
Selanjutnya disebut “ PEMBERI KUASA”

Nama :
Alamat :
(Alamat Sesuai KTP)
No. KTP :
Telephone/HP :
Selanjutnya disebut “ PENERIMA KUASA”

Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA dalam
hal
1. Pengurusan (mengambil Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB)
atas kendaran :
No Polisi :
No Kontrak :
Atas Nama :

2. Melakukan dan mengerjakan semua dan setiap tindakan berupa apapun

juga yang diperlukan atau diwajibkan sehubungan dengan yang
diuraikan pada butir 1 diatas ini.

Demikian surat kuasa ini saya Buat dengan sebenar-benarnyam, segala

permasalahan yang timbul dikemudian hari sebagai akibat dari pemberian
kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA dan/atau PENERIMA KUASA
sepenuhnya. Dengan ini PEMBERI KUASA dan/atau PENERIMA KUASA
melepaskan PT. Mizuho Salimor Finance dari segala tuntutan hukum, yang
timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa ini

………………………………………,………./………/…………….

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

Materai 6000

( ) (
)

Note : Mohon untuk diperhatikan

 Lampirkan KTP Asli pemberi & penerima kuasa yang masih berlaku
 Tandatangan disesuaikan dengan KTP yang valid
 Jika pemberi kuasa tidak berhasil dihubungi/hasil verifikasi negatif maka proses tidak dapat
diteruskan
 Untuk perusahaan, surat ini wajib dicetak di atas kop surat dan stempel perusahaan