KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................
Jabatan : .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama :
Nama Perusahaan : ...............................
N.P.W.P : ................................
Alamat : ....................................

Dengan jabatan tersebut diatas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bukan seorang
Pegawai Negeri Sipil/ TNI/ POLRI, apabila pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
menerima sanksi hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............,......................2021

NAMA PERUSAHAAN

........................
................