- 34 -

Lampiran II A Surat Permohonan PKKPR NonBerusaha

Kop Perusahaan *jika ada

……………., …… …… 20….

Nomor :
Lampiran : … berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Persetujuan Yth. Bupati Sukabumi
Kesesuian Kegiatan c.q. Dinas Pertanahan Dan Tata
Pemanfaatan Ruang (PKKPR) Ruang
Nonberusaha
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan PKKPR nonberusaha dengan keterangan

sebagai berikut :
1. Nama Pemohon : ……………………………….
2. Untuk Pemohon Lembaga
a. Nama Pimpinan : ……………………………….
b. NIK Pimpinan : ……………………………….
3. NPWP : ……………………………….
4. Alamat Kantor : ……………………………….
5. No Telepon : ……………………………….
6. Email : ……………………………….
7. Judul Kegiatan : ……………………………….
8. Lokasi Kegiatan
a. Alamat : ……………………………….
b. Desa/Kelurahan : ……………………………….
c. Kecamatan : ……………………………….
d. Kabupaten/Kota : ……………………………….
e. Provinsi : ……………………………….
f. Luas Tanah yang dimohon : …………………… (ha atau m2)
g. Koordinat Geografis yang dimohon : (terlampir)
9. Luas Tanah yang Telah Dikuasai : ......................... (ha atau m2)

Dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan lembaga;
2. Fotocopy NPWP pimpinan lembaga dan NPWP lembaga;
3. Fotocopy akta pendirian dan atau surat pengesahan untuk lembaga non pemerintah;
4. Fotocopy Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 3 tahun terakhir untuk
lembaga non pemerintah;
5. Fotocopy Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah untuk lembaga non pemerintah;
6. Peta rencana batas lokasi kegiatan dilengkapi dengan daftar titik koordinat serta batas
tanah yang dikuasai (format *.shp dalam bentuk zip);
7. Rencana teknis bangunan/Rencana Induk Kawasan dan pra rencana tapak (siteplan)
untuk lembaga non pemerintah;
8. Proposal rencana kegiatan;
9. Rekomendasi Kecamatan yang didasari oleh domisili usaha desa dan persetujuan
warga; dan
10. Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus
dilampiri dengan:
a. Surat kuasa bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) yang ditandangani
oleh pemberi kuasa; dan
b. Fotocopy KTP pihak ketiga selaku penerima kuasa yang masih berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terimakasih.

Pemohon,

Materai
Rp.10.000

(Nama Pemohon)