MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Gresik, 23/Desember/2022
Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi Jawa
Nomor : ..................................
Timur /Kabupaten Gresik *)
Sifat : ..................................
di —
Lampiran : ..................................
Tempat
Perihal : ..................................
..................................

1. Pelapor
a. Nama : Abdul Rozaqi
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3525123105930001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Gresik/31 Mei 1993
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Jl. PP Al Islah RT 14 RT 05 Desa
Bungah Kecamatan Bungah
h. No.Telp/HP : 085748583600
i. E-mail : rozaqi.abd@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Saya sudah tidak lagi menjadi anggota partai politik
…………………………………………………………………………………………
…

3. Bukti-Bukti:
a. cek di halaman web https://infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari_nik
b. ……………………………………………...
……………………………………………
c.
…………………………………………………………………………………………
…

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor
 Abdul Rozaqi
(................................................)
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.