Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eko kristiyono

Tempat Tgl lahir : Bojonegoro, 08 Maret 1990

Jenis Kelamin : Lak-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : RT 08, RW 03 Desa Kemamang

Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman


pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa

ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

Kemamang, 09 September 2017

Yang Menyatakan

EKO KRISTIYONO

Anda mungkin juga menyukai