SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUMRIYEH

Tempat/tanggal lahir : Sampang, 01 01- 1954

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Ngur Bungur Desa Tragih Kec.Robatal Kab.Sampang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MOHAMMAD ABDUL ASIM, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Jember, 05 01 1983

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Kmp. Soloh Timur Desa Murtajih Kec.Pademawu Kab.Pamekasan

Yang Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan KUASA kepada pihak kedua untuk melakukan verifikasi
data dan Pencetakan ulang KARTU KIS di Kantor BPJS Kabupaten Sampang.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 06 Desember 2017

SUMRIYEH