SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Agus Wiryana

Jabatan : Direktur

NIK : 3275011108610005

Alamat e-Mail : guswir118@gmail.com

Nomor NIB :

1. Bahwa Saya
Menguasakan pengisian data OSS
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahab
dan perlu diubah / dihapus
Kesalahan berupa : Pengisian data di Perseorangan seharusnya Non Perseorangan
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan di OSS adalah sesuai dengan aslinya
4. Bahwa seluruh dokumen yabg telah dilampirkan
3. Bahwaseluruhdokumen yang telahdilampirkanterkaitOSSadalahsesuai
denganaslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang
sah.

Demikianlah Surat Pernyataaninidibuat dan

ditandatanganidenganpenuhkesadarantanpapaksaandarisiapapunsertabertanggungjawabatasse
galaakibathukum yang timbul.