SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Y A N T O .............. NIP. 19740426 199503 1 004

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sabaran Parit / 26 April 1974
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III.d
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Puskesmas Tekarang
9. Masa Kerja Golongan : 14 tahun 07 bulan Masa Kerja Tambahan 02 bulan
14 th 09 bln Masa Kerja Seluruhnya 19 tahun 09 bulan
10. Digaji menurut : PP.No.34 Th.2014 dengan gaji pokok Rp. 3.260.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Seiring, RT.006 / RW.003 Desa Seperiuk.B
Kecamatan Jawai Selatan.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
....................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ......................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Sekolah ( AK, AT, AA )
Perkawinan
( Umur )
1 SUHANA 12/15/1974 5/2/1996 IRT
2 DELVY YULANDA 1/1/1998 SMA AK
3 RIZKI IMAM ZULHAKIM 11/30/1999 SMP AK
4 ARGI NAZHIRUL ASROFI 6/7/2011 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tekarang, 5 Desember 2014

Mengetahui : Yang Menerangkan,
Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI,S.Pd.I YANTO

NIP. 19640610 198703 1 025 NIP. 19740426 199503 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LASTRI,A.Md.Kep....... NIP. 19810428 200604 2 011

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sambas, 28 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
9. Masa Kerja Golongan : 14 tahun 07 bulan Masa Kerja Tambahan 02 bulan
................... Masa Kerja Seluruhnya 14 tahun 09 bulan
10. Digaji menurut : PP.No.34 Th.2014 dengan gaji pokok Rp. 3.260.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Seiring, RT.006 / RW.003 Desa Seperiuk.B
Kecamatan Jawai Selatan.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
....................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ......................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Sekolah ( AK, AT, AA )
Perkawinan
( Umur )
1 M.RIZAL,SE 9/2/1975 Swasta
2 JOAN RIKIAN 11/19/2006 SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tekarang, 5 Desember 2014

Mengetahui : Yang Menerangkan,
Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI,S.Pd.I YANTO

NIP. 19640610 198703 1 025 NIP. 19740426 199503 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan :
11. Digaji menurut :
12. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
....................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ......................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Sekolah ( AK, AT, AA )
Perkawinan
( Umur )
1
2
3 -

d. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tekarang, 29 Mei 2017

Mengetahui : Yang Menerangkan,
Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI,S.Pd.I dr.Yosua Butar Butar

NIP. 19640610 198703 1 025 NIP. 19881005 201704 1 001