DATA PELAMAR

Applicant Data QUILGO G-FORM FEB 2021

1. MT Collection PHOTO
Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2
Positions applied (according to priorities)
3

□Psikotes, kapan  5 Mei 2021 

Psychological Test, when
Proses terakhir di NSS
Latest process in NSS
□Wawancara, kapan   19 Mei 2021 
Interview, when

Nama lengkap : M. Restu Furqan Nama panggilan : Restu

Full Name as an ID card Nickname

Tempat & tanggal lahir : Pariaman, 12 Desember 1998 Tinggi badan : 172 cm Berat badan : 67 kg
Place & date of birth Height Weight

Alamat tinggal : Jl. Samratulangi, Kel. Jalan baru, Kec. Pariaman Tengah, Kota Jenis kelamin Pria Wanita Golongan Darah : A+
Pariaman Gender Male Female Blood type
Home address
Kewarganegaraan : WNI Agama : Islam
Nationality Religion

Alamat sesuai KTP : Jl. Samratulangi, Kel. Jalan baru, Kec. Pariaman Tengah, Kota Status perkawinan
Pariaman Marital status
Address as in ID card Menikah/Married Belum menikah/Single Cerai/Divorce

Nomor telepon/telepon genggam : 08116606288 Transportasi yang digunakan/ Vehicles used

Phone no./ Mobile phone no. Kendaraan umum/Public vehicles
Kendaraan pribadi/Private vehicles
No KTP : 1377011212980001 Kendaraan kantor/Company vehicles
ID card no.
Jenis/merk/tahun   Sepeda Motor/Honda/2007  
NPWP Type/brand/year
Indonesian tax no.

No Kartu Keluarga : 1377011411072517

Family card no.

Alamat email : Jl. Samratulangi, Kel. Jalan baru, Kec. Pariaman Tengah, Kota
Pariaman
Email address

PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
Period Remarks
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
From To Graduate/not Score/GPA
SMA
Senior High School
DIPLOMA
Academy
S1
Bachelor Univ. Syiah Kuala Banda Aceh Teknik Mesin 2016 2021 LULUS 3.35
S2 / Profesi
Master/ Magister
S3
Doctor

PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
TAHUN/Year
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/ To Certified/Not

Mesin Bubut LPJK Banda Aceh 3 hari 29 Oktober 2021 30 Oktober 2021 SERTIFIKASI

KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN/Year
Organization Activities Position DARI/From SAMPAI/To
HMM-FT INTRA KAMPUS ANGGOTA DIVISI KERUMAHTANGAAN 2018 2019
IPMM-ACEH PAGUYUBAN KETUA DIVISI INFORMASI DAN KOMUNIKASI 2019 2020

BEM-UNIVERSITAS INTRA KAMPUS ANGGOTA KEMENTRIAN KESEJAHTERAAN 2020 2021

MAHASISWA
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)
Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS A.Sangat Baik/Excellent
Language Listening Reading Speaking Writing

B.Baik/Good
C.Cukup/Moderate
D.Kurang/Poor

KETERAMPILAN BAIK CUKUP KURANG

Skill Good Moderate Poor

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Anda sendiri)

Family Member (Including yourself)
PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN Last Job
NO TLP
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Relationship Name M/F Place & date of birth TERAKHIR Phone no.
Last Education JABATAN PERUSAHAAN
Position Company

Ayah
Father

Ibu
Mother

Saudara 3
Sibling(s)

Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married

Suami/Istri
Spouse

Anak 2
Child(ren)

KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
Father
Ibu
Mother
Suami/Istri
Spouse

Lainnya ……………
Other
 PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)

RIWAYAT KESEHATAN
Medical History

1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
Normal Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye                   Mata kanan/Right eye                Mata kanan/Right eye                 
Mata kiri/Left eye                           Mata kiri/Left eye                      Mata kiri/Left eye                        
 LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement

1. 1.

2. 2.

3. 3.

JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan
Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If
yes, mention their name, position, company and the relationship
with you.

Pernahkah Anda berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Have you ever dealed with the police because of criminal acts?
Apakah Anda bersedia ditugaskan/ditempatkan di luar kota/luar pulau?
Are you willing to be assigned/placed outside Jakarta outside the island?
Apakah Anda bersedia bekerja di Hari Sabtu/Minggu/hari libur Nasional?
Are you willing to work on Saturday/Sunday/national holiday?
Apakah Anda punya rencana untuk menikah? Atau hamil (bagi wanita)?
Kapan?
Do you have any plans to get married? Or have children (for women only)? When?

Apabila Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

If you join this company, please state your possible join date.
Gaji yang diharapkan ?
Expected salary

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Nusantara NSS website Job Fair Jobstreet Poster
Sakti Group? NSS Social Media (Facebook, LinkedIn*)
Where do you get information about vacancies in Nusantara Sakti Group?
Lain-lain/Others                                                                                
*)Lingkari yang sesuai/Mark your answer

PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with
company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
                               ,            /             /               
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name
Nama :
Posisi yang dilamar :

Beri tanda centang (V) penyakit/tindakan medis/kondisi yang pernah anda alami.
No Jenis Checklist
1 Serangan Jantung
2 Stroke
3 Operasi Jantung Koroner
4 Operasi Penggantian Katup Jantung
5 Kanker
6 Gagal Ginjal
7 Kelumpuhan
8 Multiple Sclerosis
9 Transplantasi Organ Vital Tubuh
10 Penyakit Alzheimer
11 Koma
12 Penyakit Parkinson
13 Terminal Illness
14 Penyakit Paru-Paru Kronis
15 Penyakit Hati Kronis
16 Penyakit Motor Neuron
17 Muscular Dystrophy
18 Anemia Aplastis
19 Operasi Pembuluh Aorta
20 Hepatitis Fulminant
21 Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22 Meningitis Bakteri
23 Tumor Otak Jinak
24 Radang Otak
25 Luka Bakar
26 Poliomyelitis
27 Trauma Kepala Serius
28 Apallic Syndrome
29 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30 Angioplasti Dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya Untuk Penyakit Jantung Koroner
31 Lupus Eritematosus Sistemik
32 Hiv
33 Tuli
34 Bisu
35 Kebutaan
36 Skleroderma Progresif
37 Penyakit Kista Medullary
38 Cardiomyopathy
39 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40 Terputusnya Akar-Akar Syaraf Plexus Brachialis
41 Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42 Operasi Scoliosis Idiopatik
43 Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44 Penyakit Kaki Gajah
45 Kematian Selaput Otot/Jaringan (Gangrene)
46 Rheumatoid Arthritis Berat
47 Colitis Ulterative Berat (Cronh'S Disease)
48 Penyakit Kawasaki

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences,
and willing to be penalized with company regulations.
……………………………,……………………………………………….

________________
Pelamar