DATA PELAMAR

Applicant Data QUILGO G-FORM 2020

1. Branch Manager Multiguna PHOTO
Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2
Positions applied (according to priorities)
3
□Psikotes, kapan
Psychological Test, when 28 Januari 2023
Proses terakhir di NSS
Latest process in NSS
□Wawancara, kapan 27 April 2023
Interview, when

Dedi Hermanto Nama panggilan

Nickname Dedi
Tempat & tanggal lahir Tinggi badan Berat badan
Place & date of birth Solok & 15 Des 1994 Height 172 cm Weight 68
Alamat tinggal Jenis kelamin ✅ Pria Wanita Golongan Darah
Home address Jorong Balai Dama, Kenagarian Koto Gadang Guguak, Gender Male Female Blood type AB
Kab. Solok
Kewarganegaraan Agama
Nationality Indonesia Religion Islam
Alamat sesuai KTP Status perkawinan
Address as in ID card Jorong Balai Dama, Kenagarian Koto Gadang Marital status
Guguak, Kab. Solok Menikah/Married Belum menikah/Single✅ Cerai/Divorce
Nomor telepon/telepon genggam Transportasi yang digunakan/Vehicles used
Phone no./ Mobile phone no. 081378220480 Kendaraan umum/Public vehicles
✅Kendaraan pribadi/Private vehicles
No KTP Kendaraan kantor/Company vehicles
ID card no. 1302071512940004 Jenis/merk/tahun
NPWP Type/brand/year : Moge/Yamaha/2018
Indonesian tax no. 86.942.918.3-203.000
No Kartu Keluarga dedihrm_lubis
Family card no. 13020706060800014
Alamat email Akun Facebook (wajib isi)
Email address dedihermanto1512@gmail.com Facebook account (dedihermanto_lubis)
PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
Period Remarks
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
From To Graduate/not Score/GPA

SMA
Senior High School SMAN 1 KUBUNG Solok 2010 2012 Lulus 8.6
DIPLOMA
Academy

S1 Universitas Negeri Padang Administrasi Publik 2013 2018 Lulus 3.08

Bachelor Padang
S2 / Profesi
Master/ Magister

S3
Doctor

PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
TAHUN/Year
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/ To Certified/Not
Batalyon 133 Yudha Sakti
Kepemimpinan Kota Padang Padang 3 Bulan 2014 2014 Not

KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN/Year
Organization Activities Position DARI/From SAMPAI/To
PPU Pemilihan Pemilu Fakultas Ketua 2016 2017
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)
Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS A.Sangat Baik/Excellent
Language Listening Reading Speaking Writing

Bahasa Inggria B B C B B.Baik/Good

C.Cukup/Moderate
D.Kurang/Poor

KETERAMPILAN BAIK CUKUP KURANG

Skill Good Moderate Poor

Ms. Office ✅
GoogleAds ✅
Photoshop ✅

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Anda sendiri)

Family Member (Including yourself)
PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN Last Job NO TLP
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Relationship Name M/F Place & date of birth TERAKHIR Phone no.
Last Education JABATAN PERUSAHAAN
Position Company

Ayah Syaiful (alm) L SMP

Father

Ibu Erti P SMP Wiraswasta 082388455832

Mother

1 Aspi L S2 Wiraswasta 085274445654

2 Dedi Hermanto L S1 Manager Area J&T Cargo 081378220480

Saudara 3
Sibling(s)

Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married

Suami/Istri
Spouse

Anak 2
Child(ren)

KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
Father
Ibu
Mother Erti Solok 082388455832
Suami/Istri
Spouse

Lainnya ……………
Other Metra Solok 082284395081
 PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address PT. Global Jet Cargo & Jl. Kuranji, Ps Ambacang, Kota Padang
JABATAN TERAKHIR
Manager Area
PERIODE Dari : 18 /11 /2021 Sampai : Sekarang
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy
GAJI 8.300.000
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB Mengatur Strategi & Planning setiap DSO dan karyawan
Responsibilities

PRESTASI
Achievement Achievement 148% seluruh DSO Sumatera Barat
ALASAN PINDAH
Reason for leaving Budaya Kerja
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address PT. Ruang Raya Indonesia & Dr. Saharjo. No. 161,Manggarai Selatan, Tebet, Jakarta Selatan
JABATAN TERAKHIR
Account Manager
PERIODE Dari : 17 /08 /2019 Sampai : 26 /09 /2021
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy
GAJI 5.800.000
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB mengatur plan & Strategi team, melakukan deal MOU Konseling/B2B
Responsibilities

PRESTASI
Achievement Deal B2B 5.000 akun di INALUM dan 150 akun di SMAN 1 Bukit Sundi, Kab. Solok
ALASAN PINDAH
Reason for leaving Membuka usaha baru
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address PT. World Innovative Telecommunication & Jl. Imam Bonjol, No. 21 B Belakang Padang, Kota Padang
JABATAN TERAKHIR
Leader
PERIODE Dari : 08 /07 /2018 Sampai : 22/07 /2019
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy
GAJI 4.200.000
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB memberikan training, motivasi terkait kinerja. mengontrol dan evaluasi perbaikan capaian disetiap periodenya
Responsibilities

PRESTASI
Achievement achievement 280%
ALASAN PINDAH
Reason for leaving Melanjutkan S2
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)

RIWAYAT KESEHATAN
Medical History

1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
Normal Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye
 LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement

1.
1. Proffesional
2.
2. Inisiatif
3.
3. Public Speaking

JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di tidak
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan
Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If
yes, mention their name, position, company and the relationship
with you.

Pernahkah Anda berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Have you ever dealed with the police because of criminal acts? tidak
Apakah Anda bersedia ditugaskan/ditempatkan di luar kota/luar pulau?
Are you willing to be assigned/placed outside Jakarta outside the island? ya
Apakah Anda bersedia bekerja di Hari Sabtu/Minggu/hari libur Nasional?
Are you willing to work on Saturday/Sunday/national holiday? tidak
Apakah Anda punya rencana untuk menikah? Atau hamil (bagi wanita)?
Kapan? ya 2024
Do you have any plans to get married? Or have children (for women only)? When?

Apabila Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

If you join this company, please state your possible join date.
Gaji yang diharapkan ?
Expected salary

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Nusantara NSS website Job Fair ✅Jobstreet Poster
Sakti Group? NSS Social Media (Facebook, LinkedIn*)
Where do you get information about vacancies in Nusantara Sakti Group?
Lain-lain/Others
*)Lingkari yang sesuai/Mark your answer

PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka
saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences,
and willing to be penalized with company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
Dedi Hermanto, 27/04 /2023
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name
Nama Nama : Dedi Hermanto
Posisi Posisi dilamar : Branch Manager Multiguna

Beri tanda centang (V) penyakit/tindakan medis/kondisi yang pernah anda alami.
No Jenis Checklist
1 Serangan Jantung
2 Stroke
3 Operasi Jantung Koroner
4 Operasi Penggantian Katup Jantung
5 Kanker
6 Gagal Ginjal
7 Kelumpuhan
8 Multiple Sclerosis
9 Transplantasi Organ Vital Tubuh
10 Penyakit Alzheimer
11 Koma
12 Penyakit Parkinson
13 Terminal Illness
14 Penyakit Paru-Paru Kronis
15 Penyakit Hati Kronis
16 Penyakit Motor Neuron
17 Muscular Dystrophy
18 Anemia Aplastis
19 Operasi Pembuluh Aorta
20 Hepatitis Fulminant
21 Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22 Meningitis Bakteri
23 Tumor Otak Jinak
24 Radang Otak
25 Luka Bakar
26 Poliomyelitis
27 Trauma Kepala Serius
28 Apallic Syndrome
29 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30 Angioplasti Dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya Untuk Penyakit Jantung Koroner
31 Lupus Eritematosus Sistemik
32 Hiv
33 Tuli
34 Bisu
35 Kebutaan
36 Skleroderma Progresif
37 Penyakit Kista Medullary
38 Cardiomyopathy
39 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40 Terputusnya Akar-Akar Syaraf Plexus Brachialis
41 Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42 Operasi Scoliosis Idiopatik
43 Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44 Penyakit Kaki Gajah
45 Kematian Selaput Otot/Jaringan (Gangrene)
46 Rheumatoid Arthritis Berat
47 Colitis Ulterative Berat (Cronh'S Disease)
48 Penyakit Kawasaki

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences,
and willing to be penalized with company regulations.
Solok 27-Apr-23

_____ Dedi Hermanto

Pelamar