FORM IJS/HROD/ 06

FORM APLIKASI / APPLICATION FORM REV KE 00

Isi pada bagian berwarna biru / fill in only the blue section SANGAT RAHASIA
PT. Internusa Jayaabadi Sentosa STRICTLY CONFIDENTIAL

Diwawancarai oleh :
Interviewed by
Foto Diri
Tanggal Aplikasi : Photo
6/12/2023
Application Date

Jabatan yang Dilamar :

Legal Officer
Position Applied

KETERANGAN DIRI
PERSONAL DETAILS
Nama Lengkap Adnan Rohun Fajrin Telepon Rumah No. HP
Full Name Home Telephone Mobile Number
Nama Panggilan Adnan 085854268947
Nickname Tinggi Badan 169 cm Alamat Email
Tempat/Tgl Lahir Jakarta/29 Februari 2000 Height Email Address
P.O.B / D.OB adnanrohun44@gmail.com
Jenis Kelamin Laki-laki Berat Badan 88 kg
Gender Weight
Suku/Kebangsaan Batak
Ethnic/Nationality Alamat Tinggal Alamat Tetap
No. KTP/Passpor 3275082902000015 Current Living Address Permanent Address
ID/Passport No. Jl. Cendana IV Atas No. 32C, Jl. Cendana IV Atas No. 32C, RT
39.986.840.5-447.000 RT 006 RW 003, Kel. 006 RW 003, Kel. Jatibening
No. NPWP Jatibening Baru, Kec. Baru, Kec. Pondok Gede, Kota
Tax ID No. Pondok Gede, Kota Bekasi Bekasi
Agama Islam
Religion
Hobi/Kegemaran Angkat beban dan catur
Hobby/Leisure Activities
KETERANGAN KELUARGA
FAMILY DATA

Status Pernikahan Lajang Menikah Bercerai Jumlah Anak

x
Marital Status Single Married Divorced Number of Children

Nama Anggota Keluarga Lengkap Hubungan Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Posisi Perusahaan/Sekolah
Name of Family Members Relationship Birth of Date Education Occupation Position Company/School
Hazirun Tumanggor Bapak 18-04-1966 Magister Advokat
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Pasangan
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
PENDIDIKAN FORMAL (MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR)
FORMAL EDUCATION (STARTING FROM THE MOST RECENT)
Tahun
Year Lembaga Pendidikan Strata Tempat Jurusan Hasil
Masuk Keluar Name of Institute Level Location Major Result
In Out
 PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS & PELATIHAN)
NON FORMAL EDUCATION (COURSES & TRAININGS)
Tanggal
Date Lembaga Pendidikan Tempat Subyek Sertifikat
Masuk Keluar Name of Institute Location Subject Certification
In Out

PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIAL SKILLS
Penguasaan Bahasa Asing (Sangat Baik | Baik | Cukup | Kurang ) Berbicara Menulis Membaca Mendengar
Foreign Language Proficiency ( Excellent |Good |Fair |Poor ) Speaking Written Reading Listening

KETERAMPILAN KHUSUS
(Silahkan Anda menjabarkan keterampilan khusus yang Anda miliki sesuai dengan spesialisasi bidang Anda)
SPECIAL SKILLS
(Please describe the special skills you have in accordance with your field of specialization)

PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI POSISI TERAKHIR)

WORK EXPERIENCE STARTING FROM LAST POSITION
Pengalaman Industri dalam Pekerjaan Pengembang Tambang Energi Services Hotel Lainnya, sebutkan
Work Industry Experience Developer Mining Energy Pelayanan Hospitality Others, please specify
Tahun Pengalaman
Years of experience

1 Perusahaan Jenis Usaha Perusahaan:

Name of Company Core Business
Jabatan Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda
Position Describe your scope of work and responsibilities
Nama Atasan
Name of Superior
Masa Kerja Mulai Berakhir
Work Duration Start End
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
2 Perusahaan Jenis Usaha Perusahaan:
Name of Company Core Business
Jabatan Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda
Position Describe your scope of work and responsibilities
Nama Atasan
Name of Superior
Masa Kerja Mulai Berakhir
Work Duration Start End
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
3 Perusahaan Jenis Usaha Perusahaan:
Name of Company Core Business
Jabatan Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda
Position Describe your scope of work and responsibilities
Nama Atasan
Name of Superior
Masa Kerja Mulai Berakhir
Work Duration Start End
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
 4 Perusahaan Jenis Usaha Perusahaan:
Name of Company Core Business
Jabatan Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda
Position Describe your scope of work and responsibilities
Nama Atasan
Name of Superior
Masa Kerja Mulai Berakhir
Work Duration Start End
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
GAMBAR STRUKTUR ORGANISASI TEMPAT ANDA BEKERJA SEKARANG
DESCRIBE / DRAW THE ORGANIZATIONAL STRUCTURE WHERE YOU WORK NOW

PENEMPATAN & UMUM

PLACEMENT & GENERAL
Apakah Anda bersedia ditempatkan di Luar Kota/Luar Negeri? Bila "Tidak", mengapa?
Are you willing to be placed to another city/country? If "No", why?
YA TIDAK
YES NO

Apakah Anda Pernah diberhentikan atau diminta berhenti dari Pekerjaan? YA TIDAK
Have you ever been suspended or requested to resign from any employment? YES NO

Bila "Ya", Kapan dan apa alasannya?

If "Yes" when and why

Apakah Anda Pernah terlibat dalam kasus administrasi atau kriminal? Bila "Ya" mohon jelaskan dengan terperinci:
Have you ever involved in any administrative, civil or ciminal cases? If "Yes", please elaborate the case:

Ceritakan kelebihan dan kekurangan Anda dalam segi karakter: Mengapa kami harus menerima Anda?
Describe your strength and weaknesses: Why should we hire you?

LATAR BELAKANG KESEHATAN

MEDICAL HISTORY
Terakhir Anda melakukan Medical Check-Up Tipe Test Medical Riwayat Penyakit:
Last medical check-up Type of Medical Test Medical History:
Tanggal: 1 1 tahun
Date: 2. 2. tahun
Dimana: 3. 3. tahun
Where: 4. 4. tahun
REFERENSI
REFERENCES
Perusahaan kami menghubungi :
Our company may inquiry
Kapan saja Harap dengan persetujuan Pelamar sebelum menghubungi
At will To check with application inquiring

Bersediakah Anda apabila kami melakukan background check :

YA TIDAK
YES NO
Indetitas Pemberi Referensi
1 2 3
Indetity of References
Name
Name
Jabatan
Position
Perusahaan
Company
Alamat dan Telepon
Address and Telephone
Hubungan
Relationship
Lamanya Kenal
Period of Acquaintance
PERTANYAAN UMUM
GENERAL QUESTION
Apakah Anda masih bersedia jika Anda diterima di perusahaan kami dengan status kepegawaian Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) atau
kontrak? Jika "TIDAK", mohon dijelaskan secara terperinci:
Are you willing if you are hired at our company with contractual status? If "NO", please elaborate the case:

Apa yang Anda ketahui tentang perusahaan kami?

What do you know about our company?

Jika Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk dapat join ke perusahaan kami?
What is your notice period?

PERNYATAAN PERSETUJUAN
CONSENT STATEMENT
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti semua pertanyaan di atas dan seluruh jawaban serta informasi yang diberikan
adalah benar. Apabila saya diterima di perusahaan ini, saya mengerti bahwa bila ada informasi salah yang pernah saya berikan
pada waktu proses pelamaran pekerjaan ini, saya akan di-diskualifikasi. Saya juga menyanggupi untuk tunduk terhadap seluruh
ketentuan yang ada.
I hereby certify that I understood all questions above and that the answers given are correct. I understand that providing false
information can lead into disqualification if I were accepted. I will comply with company's rules and regulation.

Tanggal : Tanda Tangan

Date Signature