1

Yayasan Kader Penerus Teknologi

Jl. Bali Timur No. 100, RT 02/RW 05, Kebonmanis, Cilacap, Jawa Tengah.
Kode Pos 53233, Telp (0282) 545851 FOTO

FORMULIR DATA PRIBADI PELAMAR

Application Form
Posisi yang dilamar Kepala Bengkel
Apply for Position
DATA PRIBADI (personal Data)
Nama Aditya Eka Jaya Whisnu Wardhana Laki-laki Perempuan
Name X Male Female
Tempat & Tanggal Lahir Yogyakarta, 15 Juni 1986 Blood Type
Place & Date of Birth

Alamat Rumah
Home Address
Postal Code
Telpon Rumah : Handphone :
Phone Home phone no. Mobile phone no.
E-mail
e-mail
No. KTP Berlaku s.d. :
ID No. Valid to
No. SIM A: Berlaku s.d. :
Driver’s Licence No. C: Valid to
Agama Islam Katholik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others
Kegemaran
Hobby
DATA KELUARGA (Family Data)
Status Perkawinan Lajang Janda / Duda Menikah,Tahun
Marital Status
Single Divorce Married,Year

Pekerjaan &
Susunan Keluarga Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan
Family Structure Name M/F DOB Education Perusahaan
Occupation & Company
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Anak ke-3
3rd Child
 2

Pekerjaan &
Anggota Keluarga Anda Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan
Family Members Name M/F DOB Education Perusahaan
Occupation & Company
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Anak ke-3
3rd Child
Anak ke-4
4th Child
Anak ke-5
5th Child
PENDIDIKAN FORMAL (Formal Education)
Tahun Pendidikan
Jenjang Nama & Kota / Tempat Jurusan Year of education
Level Name & Location Major Masuk Lulus
Entry Graduate
Pasca Sarjana (S2)
Post Graduate
Sarjana(S1)
Undergraduate
Akademi (D3)
Academy
SMU
Senior High School
SMP
Junior High School
SD
Elementary School
PENDIDIKAN NON FORMAL (Non Formal Education)
Jenis Kursus / Training / Seminar Tahun Lama Sertifikat Dibiayai oleh
Courses / Training / Seminars Year Duration Certificate Sponsored by

KEMAMPUAN BAHASA ASING (Language Proviciency)

Tulis / Writing Baca / Reading Lisan / Speaking
Bahasa / Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
 3

PENGUASAAN KOMPUTER (Computer Profiency)

Tingkat Penguasaan
Jenis Program / Aplikasi Level of proficiency
Type of Program / Application Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor

KEAHLIAN KHUSUS (Special Skill)

Tingkat Penguasaan
Jenis Keahlian Level of proficiency
Type of Skill Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor

RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dari pekerjaan terakhir)

EMPLOYMENT HISTORY (Starting from the recent ones)
Atasan
Bulan / Tahun Nama Perusahaan Jabatan Total Gaji Alasan Keluar
Langsung
Month / Year Name of Company Position Take Home Pay Reason for Leaving
Direct Supervisor
Start Start Start
/
End End End
/
Start Start Start
/
End End End
/
Start Start Start
/
End End End
/
Struktur Organisasi (Di tempat anda terakhir bekerja)
ORGANIZATION CHART(In your last job)
 4

KEGIATAN LAIN (Other Activity)

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
Organization Name Type of Organization Year Position

MINAT & KONSEP PRIBADI (Personal Interest & Concept)

Dari mana anda mengetahui adanya lowongan ini ?
Where did you hear this position?
Berikan nomor secara berurutan untuk jenis pekerjaan yang anda senangi
Indicate your job interesrt in the rank order !

Marketing Educational Staff Information Technology

Public Relation Legal Purchasing
Technic Finance Human Resources
Teacher Administration Others : _____________
Di kelas berapa anda berminat mengajar (khusus peminatan Guru)? What level woud you like to teach? (for Teachers only) ?

Anda memiliki pengalaman mengajar di kelas berapa (khusus peminatan Guru)? What level have you taught (for Teachers only)?

Mengapa anda memilih 2(dua) nomor pertama tersebut ? Why did you choose the first jobs ?

Berapa gaji yang anda inginkan ? How much salary do you expect ?

Fasilitas apa saja yang anda inginkan selain gaji ? What other facilities / allowance do you expect?

Kapan anda dapat mulai bekerja ? When will you be able to start to work ?

KETERANGAN LAINNYA (Other Informations)

Berat Badan Tinggi Badan

Weight ________________________________ kg Height ____________________________ cm
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dan atau menderita sakit yang lama ? Have you been hospitalized and / or seriously ill for
a long time?

(Jika Ya) Sakit apa? (If Yes) What kind of disease?

Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologis (psikotest)? Have you taken a psycological test?

Sebutkan nama kenalan anda di Yayasan Kader Penerus Teknologi? Name your friends / relatives in Yayasan Kader Penerus Teknologi?

Menurut anda apa kelebihan dan kekurangan pada diri anda ? Sebutkan masing-masing 3 item.
What do you think is your strengths and weaknesses ? Please state 3 items.

Kelebihan / Strengths: Kekurangan / Weaknesses:

 5

1. _______________________________ 1. _______________________________
2. _______________________________ 2. _______________________________
3. _______________________________ 3. _______________________________

REFERENSI & REKOMENDASI (Reference & Recomendation)

Referensi & rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari:
Further reference & recomendation about you can be obtained from:
Nama Alamat & No. Telp. Jabatan Hubungan
Name Address & Phone Number Position Relation

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya sungguh memahami,
menerima, dan menyetujui jika terdapat pernyataan yang tidak sesuai dengan apa yang telah saya tuliskan di atas akan
menyebabkan batalnya lamaran ini atau pemecatan dengan segera.

(I Hereby declare that the information furnished is correct and true to the best of my knowledge. I fully understand, accept and agree that any
false declaration or statement made by me in this application or any supplement thereto or in connection with any investigation on the above
mentioned will be sufficent grounds for immediate dismissal)

_____________,____________________

( ________________________________ )

CATATAN :