1

PT. Retail Kita Indonesia

Jl. Klenggotan, Mengunten, Srimulyo,
FOTO
Kec. Piyungan, Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta 55792

FORMULIR LAMARAN KERJA

Application Form
Posisi yang dilamar
Apply for Position
DATA PRIBADI (personal Data)
Nama Laki-laki Perempuan
Name Male Female
Tempat & Tanggal Lahir Gol. Darah :
Place & Date of Birth Blood Type

Alamat Rumah
Home Address Kode Pos :
Postal Code
Rumah : Handphone :
Telpon Home phone no. Mobile phone no.
Phone Kantor : Orang Tua :
Office phone no. Parents phone no.
E-mail
e-mail
No. KTP Berlaku s.d. :
ID No. Valid to
No. SIM A: Berlaku s.d. :
Driver’s Licence No. C: Valid to

Kendaraan Yang Merk : Tipe : Mobil Motor

Brand Type Car Motorcycle
Dimiliki Model : Tahun : Status: Pribadi Orang Tua
Vehicle owned Model Year Status Personal Parents
Agama Islam Katholik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others
Kegemaran
Hobby
KONTAK DARURAT (Emergency Contact)
Nama Hubungan No.HP/Rumah Alamat
(Name) (Relationship) (Mobile Phone No.) (Home Address)

DATA KELUARGA (Family Data)

Lajang Janda / Duda Menikah,Tahun ___________
Single Divorce Married,Year
Status Perkawinan
Marital Status

Susunan Keluarga Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan &

Family Structure Name M/F DOB Education
 2

Perusahaan
Occupation & Company
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Anak ke-3
3rd Child

Pekerjaan &
Anggota Keluarga Anda Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan
Family Members Name M/F DOB Education Perusahaan
Occupation & Company
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Anak ke-3
3rd Child
Anak ke-4
4th Child
Anak ke-5
5th Child
PENDIDIKAN FORMAL (Formal Education)
Tahun Pendidikan
Jenjang Nama & Kota / Tempat Jurusan Year of education
Level Name & Location Major Masuk Lulus
Entry Graduate
Pasca Sarjana (S2)
Post Graduate
Sarjana(S1)
Undergraduate
Akademi (D3)
Academy
SMU
Senior High School
SMP
Junior High School
SD
Elementary School

PENDIDIKAN NON FORMAL (Non Formal Education)

Jenis Kursus / Training / Seminar Tahun Lama Sertifikat Dibiayai oleh
Courses / Training / Seminars Year Duration Certificate Sponsored by
 3

KEAHLIAN KHUSUS (Special Skill)

Tingkat Penguasaan
Jenis Keahlian Level of proficiency
Type of Skill Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor

RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dari pekerjaan terakhir)

EMPLOYMENT HISTORY (Starting from the recent ones)
Atasan
Bulan / Tahun Nama Perusahaan Jabatan Total Gaji Alasan Keluar
Langsung
Month / Year Name of Company Position Take Home Pay Reason for Leaving
Direct Supervisor

Start
/ Start Start

End
/ End End

Start
/ Start Start

End
/ End End

Start
/ Start Start

End
/ End End

MINAT & KONSEP PRIBADI (Personal Interest & Concept)

Dari mana anda mengetahui adanya lowongan ini ?
Where did you hear this position?
Berikan nomor secara berurutan untuk jenis pekerjaan yang anda senangi
Indicate your job interesrt in the rank order !

Sales Marketing Customer Service Call Center

Public Relation Legal Purchasing Information Technology
Technic Finance Human Resources General Services
Quality Assurance Secretary Promotion Others : _____________

Berapa gaji yang anda inginkan ? How much salary do you expect ?

Fasilitas apa saja yang anda inginkan selain gaji ? What other facilities / allowance do you expect?

Kapan anda dapat mulai bekerja ? When will you be able to start to work ?

KETERANGAN LAINNYA (Other Informations)

 4

Berat Badan Tinggi Badan

Weight ________________________________ kg Height _________________________________ cm
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dan atau menderita sakit yang lama ? Have you been hospitalized and / or seriously ill for
a long time?

(Jika Ya) Sakit apa? (If Yes) What kind of disease ?

Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologis (psikotest) ? Have you taken a psycological test ?

Sebutkan nama kenalan anda di PT. Retail Kita Indonesia ? Name your friends / relatives in PT. Retail Kita Indonesia ?

Menurut anda apa kelebihan dan kekurangan pada diri anda ? Sebutkan masing-masing 3 item.
What do you think is your strengths and weaknesses ? Please state 3 items.

Kelebihan / Strengts: Kekurangan / Weaknesses:

1. ______________________________________ 1. ______________________________________
2. ______________________________________ 2. ______________________________________
3. ______________________________________ 3. ______________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya sungguh memahami,
menerima, dan menyetujui jika terdapat pernyataan yang tidak sesuai dengan apa yang telah saya tuliskan di atas akan
menyebabkan batalnya lamaran ini atau pemecatan dengan segera.

(I Hereby declare that the information furnished is correct and true to the best of my knowledge. I fully understand, accept and agree that any
false declaration or statement made by me in this application or any supplement thereto or in connection with any investigation on the above
mentioned will be sufficent grounds for immediate dismissal)

_____________,____________________

( ________________________________ )