Data Pribadi

SQI / HOCO / 2021

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum
yang berlaku.
FOTO
Diisi jika sudah diterima : Diisi oleh Bagian HRD & GA Diisi Bagian Payroll

1. Perusahaan / Kota : Grade :

2. Bagian / Seksi :
3. NIK : Pangkat / :

4. Tgl. Masuk : (Corporate title)

POSISI YANG DILAMAR :

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
O Laki-Laki
O Perempuan
Alamat dalam kota (alamat tinggal saat ini) Telepon

Handphone

Alamat luar kota (Alamat sesuai KTP) Telepon

Nomor NPWP : Nama NPWP

Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP

Status Rumah / Tempat Tinggal
Status Marital
O Kos O Sewa/Kontrak O Milik Sendiri O Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan) ......................................................................
O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Bertunangan
O Menikah O Duda/Janda (Cerai) Tgl. Tunangan ............................
Tgl. Menikah .....................................

Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek .............................................................. Tahun ....................................

Status Kendaraan O Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain .................................

No. SIM A / B1 / B1 Umum / B2 / B2 Umum : No. SIM C :

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat dan satu kota (wajib diisi dengan jelas)
Nama Hubungan Alamat Telepon/HP

Penerima Manfaat (ahli waris)

Nama Hubungan Alamat Telepon/HP

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)

Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak 1

Anak 2
Anak 3
Anak 4
Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis kami/ Group kami
O Ya O Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama ................................................................................................................................
Hubungan dengan Anda ................................................................................................................................
Perusahaan ................................................................................................................................
Alamat Perusahaan ................................................................................................................................

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi Lulus/ Nilai IPK/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak Rata-rata

SD

SLTP

SLTA

Akademi

S1

S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama (durasi) Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut-diisi selain saudara/keluarga, contoh : atasan lama)
Nama Telepon / HP Pekerjaan Hubungan

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ? O Ya O Tidak Jika Ya, isilah :
Nama / NIK Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan

7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir, tambahkan lampiran jika kolom dibawah kurang)
Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan Gaji Terakhir:

Nama Atasan Langsung Nama Direktur

Alasan Berhenti
 Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan Gaji Terakhir:

Nama Atasan Langsung Nama Direktur

Alasan Berhenti

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan Gaji Terakhir:

Nama Atasan Langsung Nama Direktur

Alasan Berhenti

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja dan Fasilitas-Fasilitas yg diterima

8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Durasi Sakit Tahun Keterangan

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Tempat Durasi
No. Jenis Kecelakaan Kecelakaan
Keterangan
penyembuhan
9. PERNYATAAN PRIBADI
Pertanyaan Jawaban / Pernyataan
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ?

3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?

Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
tempat Anda bekerja (tempat Anda bekerja yang lama) ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
dimana dan untuk tujuan apa !
7. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang paling Anda sukai ?
8. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ?
9. Jelaskan alasan Anda adalah orang yang tepat untuk mengisi jabatan
sesuai dengan yang Anda tulis pada no. 7 diatas
10. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ?

11. Hobby dan kegiatan di waktu luang ?

12. Apakah Anda mempunya rencana menikah dalam 1 atau 2 tahun mendatang ?

13. Apakah Anda sedang Kuliah ? Jika Iya semester berapa ?

14. Jika Anda Wanita, apakah saat ini Anda sedang mengandung ? Jika ya,
berapa bulan
15. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ?
16. Apakah Anda memiliki Tato ?

17. Apakah Anda bersdia di lakukan Check Body?

18. Apakah Anda mengonsumsi obat-obatan?

19. Apakah Anda bersedia melakukan MCU?

20. Hal lain yang ingin Anda sampaikan

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Ya / Tidak Keterangan / Alasan

1. Apakah Saudara bersedia lembur ?

2. Apakah Anda bersedia bekerja Shift ?

3. Apakah bersedia dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain

4. Ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota !

5. Ditugaskan ke luar kota ?

6. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ?

7. Tidak merokok di lingkungan kerja area dilarang merokok

8. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya atau 3

(tiga) bulan sebelumnya untuk leader apabila hendak mengundurkan diri

9. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ?

10. Ditempatkan pada posisi sesuai dengan kebutuhan Perusahaan

11. Apakah bersedia tidak bermain HP & berfoto-foto saat di ruang Produksi?

12. Apakah anda pernah / sedang mengikuti organisasi politik / ormas?

13 Apakah anda seorang pria / wanita perokok?

FRM-HGA-01-03 (Rev : 01, tgl. 19-02-21)
11. EKSPEKTASI GAJI
Barapa Total Gaji yang
Fasilitas / Benefit apa yang diharapkan Keterangan Lain
diharapkan ?

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.
Tanggal , ________________________

Nama :