HR-02-003/B-0

BINTAN Resort
Cakrawala

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

(FORMULIR LAMARAN KERJA)
Please fill in with your own handwriting (in block letters and black ink)
Isilah dengan tulisan tangan Anda (menggunakan huruf cetak dan tinta hitam).

A. PERSONAL DATA/ DATA PRIBADI

Name ____________________________________________________________________________
Nama First (Pertama) Middle (Tengah) Last (Akhir)
Place and date of birth ___________________________________________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir Place/ Tempat Date/ Tanggal Month/ Bulan Year/ Tahun
Marital Status Single  Married  Divorced  Widow(er)  Separated 
Status Lajang Menikah Bercerai Janda/duda Berpisah
Nationality Religion Sex/ Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan: Agama : Male/Pria  Female/Perempuan 
ID Number Driving Licence NO.No.SIM Pasport NO No Paspor:
No. KTP TYPE A  B  C 
_____________________________________ ____________________________ _____________________
Current Address ……………………………………………………………………………… Phone/ HP Number
Alamat sekarang : ……………………………………………………………………………… No. Telp :
………… Zip Code …………………… State ………………Country.. ……………………………………
……………… ………………………………
Kode Pos Provinsi Negara
Permanent Address ……………………………………………………………………………… Phone/ HP Number
Alamat tetap : ……………………………………………………………………………… No. Telp :
………… Zip Code …………………… State ………………Country.. ……………………………………
……………… ………………………………
Kode Pos Provinsi Negara

Parents, Brother/sister (include yourself)/ Ayah, Ibu, Saudara kandung (termasuk anda sendiri)
No Name Relationship Age Position Company
Nama Hubungan Usia Jabatan Perusahaan
1 Father/ Ayah
2 Mother/ Ibu
3
4
5
6

Spouse, Children / Suami/Istri, anak

No Name Relationship Age Position Company
Nama Hubungan Usia Jabatan Perusahaan
1 Spouse/ Suami/Istri
2
3
4
5

Page 1 of 4
 HR-02-003/B-0

B. EDUCATION/ SKILL / PENDIDIKAN/ KEAHLIAN

Formal Education (List all schools start from Senior High School)/
Pendidikan Formal (Sebutkan semua pendidikan yang diikuti)
School Name of School Areas of Specialization/ Major From Till
Sekolah Nama Sekolah Jurusan Dari Sampai
Senior High School
S.L.T.A.
Academy/University
Akademi/Universitas

Training/Courses / Pelatihan/Kursus
Name of Institution Subject City Duration Financed by
Nama Lembaga Bidang Kota Lama kursus Dibiayai oleh

Language Skill / Penguasaan Bahasa

State what languages you Indicate Level of the Language Skill/ Sebutkan tingkat penguasaan:
Bahasa-bahasa yang anda kuasai F =Fair/ Cukup G = Good / Baik E =Excellent/ Sangat Baik
Read/ Baca Speak/ Bicara Write/ Menulis

C. EXPERIENCE / PENGALAMAN
Employment History : Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last
employment.
Riwayat Pekerjaan: Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan terakhir.
Service Year Total Monthly net salary
Name/Address/Phone of firm Nama
Type of business Employees
Gaji bersih per bulan
Perusahaan/Alamat/Tel Jumlah
To/ Jenis Usaha
From/ Dari epon Karyawan
Sampai
Start/Awal
End/ Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Service Year Total Monthly net salary

Name/Address/Phone of firm Nama
Type of business Employees
Gaji bersih per bulan
Perusahaan/Alamat/Tel Jumlah
To/ Jenis Usaha
From/ Dari epon Karyawan
Sampai
Start/Awal
End/ Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Service Year Total Monthly net salary

Name/Address/Phone of firm Nama
Type of business Employees
Gaji bersih per bulan
Perusahaan/Alamat/Tel Jumlah
To/ Jenis Usaha
From/ Dari epon Karyawan
Sampai
Start/Awal
End/ Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Page 2 of 4
 HR-02-003/B-0

Describe the organization structure which shows your position.

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda.

What office machines can you operate ?

Mesin – mesin kantor apakah yang dapat anda pergunakan?

Extra Curriculum Activities/ Kegiatan Extra Kurikulum

No Organization/ Organisasi Position/ Jabatan From/ Dari To/ Sampai

D. REFERENCE/ REFERENSI
(Please provide 2 references who are not member of the family/ berikan 2 referensi yang bukan anggota keluarga)
No Name/ Nama Occupation/ Pekerjaan Address/Contact # / Alamat/Nomor yang bisa dihubungi

E. MEDICAL HISTORY/ RIWAYAT KESEHATAN

Put an X in the correct response box/ Berikan tanda X pada kotak jawaban yang tepat
SUBJECT/ Subyek Yes No Remarks
Ya Tidak Keterangan
What serious illness/surgeries/accidents have you ever had? When have you had it?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika  
ya, Bilamana dan macam apa? Jelaskan.
Do you smoke? If the answer is yes, when did you start smoking?
Apakah anda suka merokok? Jika ya, sejak usia berapa anda merokok?  
Do you like to drink alcoholic beverages? If the answer is yes, when did you start
drinking? Apakah anda suka minum minuman keras. Jika ya, sejak kapan/usia  
berapa anda mengenal minuman keras tersebut?

F. OTHERS / LAIN-LAIN
SUBJECT/ Subyek Yes No Remarks
Ya Tidak Keterangan
Have you previously applied to our company/group?
If so, when and what position?  
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Jika ya,
bilamana dan sebagai apa?
Are you also applying to other companies? If yes, please mention what companies
and position applied?  
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini? Sebagai apa?
Are you under any contract agreement with other companies?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?  
Do you have any part time job? Specify the name of the company and position held.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?  
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company/group?
Please mention name and your relationship.  
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group/perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungan anda.
Have you ever undergone any psychological test before? If so, when, where and for
what purpose?  
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest? Jika ya, bilamana,
dimana dan untuk tujuan apa?
Have you even been involved in any administrative, civil or criminal case?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?  

Page 3 of 4
 HR-02-003/B-0

Describe any kind of jobs that you do not like?

Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai?
Describe any kind of jobs/position that are in line with your career plan?
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda?
State salary and facilities desired.
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa saja yang anda harapkan?
If accepted, when can you start working?
Bila diterima kapankah anda dapat mulai bekerja?

G. STATEMENT / PERNYATAAN
I hereby certify that the information given above is true. In the even if under any circumstances any misrepresentation or omission of
information is found, I understand that I shall be fully responsible. And it may warrant my dismissal. Dengan ini saya nyatakan bahwa
keterangan yang saya berikan di atas benar adanya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh atas
segala akibatnya. Dan hal itu memungkinkan untuk pemberhentian saya.

…………………………………., 20…..

(………………………………)
Applicant/ Pelamar

FOR HR USE ONLY:

Hire:  Yes  No Date of Hired : _____________________

Department :___________________________ Basic Salary : ______________________

Position :___________________________ Fixed Allowance : ______________________
Job Grade :___________________________ Total Salary : ______________________

APPROVAL
Head Human Resources General Manager Fin & Admin Group General Manager

_____________________ ________________________ _____________________

Page 4 of 4