FORMULIR APLIKASI KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Nama Lengkap/Full Name Posisi Yang Diinginkan/Position Applied.

Nama Panggilan/Nick Name Kegemaran/Hobbies

Tempat & Tanggal Lahir/Place & Date of Birth Status Keluarga/Marital Status

Alamat/Address Kartu Identitas/Identity Card

Agama/Religion

Surat Elektronik/Email: Gaji Bersih Yang Diharapkan/Expected Net Monthly Salary

Nomor Telepon Rumah/Phone No. Kapan Anda Bisa Mulai?/When Will You Be Available?

Apakah Anda memiliki kartu BPJS Kesehatan & BPJS

Nomor Handphone/Ponsel No.
Ketenagakerjaan /JAMSOSTEK?
Ya/Tidak
Ukuran Baju/Shirt Size No. Kartu :
Apakah Anda bersedia ditempatkan di tempat lain? /Are you ready
Ukuran Celana/Pants Size Tinggi Badan/Height Cm
to be posted elsewhere?
Ukuran Sepatu/Shoes Size BeratBadan/Weight Kgs Ya/Yes Tidak/No

Kemampuan Berbahasa Asing / Foreign Language Qualification Beri tanda/Give a mark:

B. Inggris/English Menulis/Writing Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None
Berbicara/Speaking Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

Bahasa Lain/ Menulis/Writing Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

Other Language:
Berbicara/Speaking Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

KELUARGA/FAMILY Saya anak ke/I am the ______ dari/of ______ berSaudara/children

Keluarga/ Umur/ Pendidikan/ Pekerjaan Sekarang/
Relatives Name/Nama Age Education Current Occupation

Ayah/Father

Ibu/Mother

Kakak-Adik/
Brother/Sister

Pasangan/

Spouse

Anak/Children

1|Page
PENDIDIKAN UMUM/FORMAL EDUCATION Awali dari tingkat SMU/Start from High School Level.
Tahun/ Nama Sekolah/ Tempat/
Jurusan/Major Ijasah/Degree
Year Name of School Location

KURSUS-PELATIHAN/COURSES-TRAINING
Tahun/ Nama Kursus/ Tempat/ Penyelenggara/ Lama/ Sertifikat/
Year Courses’ Name Location Held By Duration Certificate

PRESTASI/ACHIEVEMENT
Tahun/ Uraian PrestasiDescription of Achievement Tempat/ Penyelenggara/ Keterangan/
Year Location Held By Remarks

KEPRIBADIAN/PERSONALITY
Kelebihan/Strength Kekurangan/Weakness

REFERENSI/REFERENCES
Orang yang bisa memberi gambaran tentang anda/Person who can describe your personality or qualifications.

Nama/Name Posisi/ Alamat/Address No. Telepon/

Position Phone No.

ALAMAT DALAM KEADAAN DARURAT/CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY

Hubungan/ No. Telepon/
Nama/Name Alamat/Address
Relationship Phone No.

PENGALAMAN KERJA/EMPLOYMENT RECORDS

Awali dari perusahaan terakhir tempat Anda bekerja/Start with the most current company you were working for.
2|Page
1. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/
Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

2. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

3. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

3|Page
 Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

4. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

5. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

6. Nama Perusahaan/ Company’s Name

Jumlah karyawan/
Total employees 

Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

4|Page
Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

Gambarkan struktur organisasi tempat kerja Anda yg terakhir, lingkari posisi Anda./Describe the latest
company organization structure, circle your position!

Pernyataan/Remarks

5|Page
 .
1. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan
pernyataan yang dimuat dalam Daftar Riwayat Hidup ini
dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika ada informasi
yang tidak benar, maka Saya bersedia menerima
sanksi atau tindakan hukum atau PHK yang diambil
oleh PT. Hexindo Adiperkasa Tbk.
1. I state herewith that all information and statement included
in this Curriculum Vitae are made by the truth. Shall any of
the information is false I accept any legal or disciplinary
action up to termination taken by PT. Hexindo Adiperkasa
Tbk

2. Saya akan mematuhi seluruh ketentuan perusahaan

PT. Hexindo Adiperkasa Tbk sehubungan dengan proses 2. I will obey entire all the rules of company - PT. Hexindo
rekrutmen, meliputi : Adiperkasa Tbk referring to recruitment process as
a. Wawancara follows :
b. Psikotes
c. Tes Kesehatan a. Interview
b. Psychotest
c. Medical Test
3. Pada saat penandatangan surat konfirmasi penerimaan
pekerja, Saya bersedia untuk membawa sejumlah dokumen
sesuai kebutuhan : 3. At the time of signatory of confirmation letter acceptance’s
a. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai worker, I have the kindness to bring :
b. Slip gaji 3 bulan terakhir (asli) a. Copy of educational certificate and academic transcript
c. Fotocopy surat referensi b. Salary receipt of 3 months latest (original document)
d. Fotocopy KTP & KK c. Copy of reference letter
e. Dokumen pendukung lainnya d. Copy of ID card & KK
e. Supporting documents

4. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan atau

pertemanan dengan salah satu Pekerja di PT HAP? 4. Do you have any kinship or friends with our Employee at PT
HAP?
Ya, mohon lengkapi isian di bawah ini :

Nama :............................................................................. Yes, kindly completed the information below :

Posisi :.............................................................................
Lokasi Kerja : .................................................................
Hubungan :......................................................................
Tidak
Name :......................................................................
Position :...................................................................
Location : .................................................................
Kinship : ....................................................................

No

Pernyataan Pra-Kerja dan Otorisasi Pencari Pre-Employment Statement and

Search Authorization

6|Page
Saya telah membaca formulir ini dengan seksama dan
memiliki cukup waktu dan kesempatan untuk mengisi formulir
ini. Saya menyatakan bahwa sepengetahuan saya, pernyataan
dan informasi historis yang saya berikan sebelumnya adalah
benar dan akurat. Saya mengerti jika saya bekerja, setiap
kekeliruan atau kelalaian akan menjadi alasan yang cukup
untuk saya diberhentikan dari pekerjaan. Saya juga menjamin
dan menyatakan bahwa saya akan memastikan HCM Group
akan diberitahu jika ada perubahan pada data saya dalam
formulir ini yang terjadi sejak tanggal pemberitahuan dari
perusahaan saya sebelumnya dan saat tanggal saya mulai
dipekerjakan.
Dengan ini saya menyetujui, dan memahami bahwa
penyelidikan latar belakang akan dilakukan terhadap saya
terkait dengan pekerjaan.
Selanjutnya, saya mengerti bahwa HCM Group atau agennya
mungkin meminta informasi dan atau laporan dari berbagai
instansi yang menyimpan catatan tentang latar belakang saya.
Dengan ini saya memberi kuasa dan meminta setiap mantan
atasan, sekolah, departemen penegakan hukum, lembaga
keuangan atau orang lain yang memiliki pengetahuan pribadi
tentang saya, untuk diberikan ke HCM Group, wakil atau
agennya dengan semua informasi yang mereka miliki
mengenai saya sehubungan dengan pekerjaan. Dengan ini saya
melepaskan, mengganti rugi dan membebaskan pihak atau
agen yang tidak memberikan informasi semacam itu dari
setiap dan semua klaim, kerusakan dan pertanggungjawaban
yang timbul dari permintaan, penggunaan, atau pengungkapan
informasi tersebut.
Saya mengerti bahwa informasi mengenai investigasi latar
belakang saya akan dijaga kerahasiaannya sesuai dengan
praktik perekrutan perusahaan.
Saya mengerti bahwa Formulir Aplikasi Data Diri ini tidak
memiliki nilai atas suatu tawaran pekerjaan oleh HCM Group
atau perwakilan lain tentang pekerjaan oleh HCM Group atau
anak perusahaan HCM Group manapun.
Saya mengerti bahwa pengisian formulir ini bukan merupakan
sebuah tawaran kerja.
________________________________
Tanda Tangan Pelamar/Applicant Signature
7|Page
I have read this form carefully and had ample time and
opprotunity to fill in this form. I certify that to the best of my
knowledge, the foregoing stattements and historical
information given by me are true and accurate. I understand
thai if I am employed, any misrepresentation or omission by
me herein will be sufficient cause for dismissal. I also warrant
and represent that I will keep HCM Group notified should any
change in my entries in this form occur from the date of notice
from your company and the date I am employed.
I hereby consent to, and understand that investigative
background inquiries will be made on me ralation to my
employment.
Further, I understand that HCM Group or its agents may be
requesting information and/or reports from various agencies
which maintain records concerning my background.
I hereby authorize and request any present or former
employer, school, law enforcement department, financial
institution or other persons having personal knowledge of me,
to furnish HCM Group, its representatives or agents with any
and all information in their possession regarding me in
connection with an application for employment. I hereby
release, indemnify and hold harmless any party or agency
providing such information from any and all claims, damages
and liability arising from the request, use of, or disclosing of
such information.
I understand that information of the background investigatin
will be maintained confidential in accordance with company
hiring practices.
I understand that this Employment Application Form does not
amount to an offer of employment by HCM Group or other
representations about employment by HCM Group or any of
HCM Group’s subsidiaries.
I understand that completion of this form does not constitute
an offer of employment.
___________________
Tanggal/Date