Sangat Rahasia / Strictly Confidential

FORMULIR LAMARAN KERJA

JOB APPLICATION FORM
Mohon untuk membaca ketentuan dibawah ini sebelum melengkapi formulir ini
Please kindly read the following conditions before completing the rest of the application form
1. Isilah formulir ini dengan tulisan tangan Saudara / Please fill in the form with your own handwriting.
2. Pelamar diwajibkan untuk mengisi seluruh informasi. Jika ada informasi yang tidak berhubungan, mohon di isi N/A / Applicant must
complete all information. When it is not applicable, please put N/A
3. Bila terpilih, Saudara diharuskan menyediakan dokumen untuk mendukung informasi yang Saudara berikan dalam formulir ini / If selected,
you will be required to provide documents to support the information you have declared in this form.

Posisi yang Saudara lamar / Position applied for________________________________________________________________________

Gaji yang diinginkan / Compensation Expected ______________________________________________________________ nett / gross

Fasilitas yang diinginkan / Benefit Expected ____________________________________________________________________________

KETERANGAN DIRI / PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap /Full Name_______________________________ Gender/Jenis Kelamin  Male/Pria  Female/Wanita

Tempat Lahir / Place of Birth______________________________ Date of Birth/Tanggal Lahir _________________________________

Current Address/Alamat Sekarang Religion/Agama__________________________________________

____________________________________________________________________________________Zip Code/Kode Pos_____________

Mobile Phone/HP_______________________________________ Home Phone/Tlp.Rumah___________________________________

No. KTP / Passport_____________________________________ Email Address/Alamat email________________________________

Marital Status/Status Pernikahan  Single/Lajang  Married/Menikah  Divorce/Cerai Gol. Darah / Blood type :

Anggota Keluarga / Nama Lengkap / Full Name Tempat Tanggal Lahir / Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
Member of Family Place & Date of Birth Last Education

Suami / Istri /
Spouse

Anak / Children 1

Data Orang Tua / Parents Data

Nama Lengkap / Full Jenis Kelamin / Tempat Tanggal Lahir / Pendidikan Terakhir / Pekerjaan/Occupation
Name Gender Place & Date of Birth Last Education

Ayah / Father

Ibu / Mother

Data Saudara Kandung / Sibling Data (termasuk diri Saudara / including yourself)

No. Urut Nama Lengkap / Full Name Jenis Kelamin / Tempat Tanggal Lahir / Pendidikan Terakhir / Pekerjaan/Occupation
Gender Place & Date of Birth Last Education

1/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

Period/Periode
School Name/ GPA/ To (mm/yy)/
City/Kota Major/Jurusan Degree/Gelar From (mm/yy)/
Nama Sekolah IPK
Sampai
Mulai (bln/thn)
(bln/thn)

PENDIDIKAN NON FORMAL / NON FORMAL EDUCATION

(Termasuk Pelatihan & Kursus / Sertifikasi Keahlihan) / (Include Training & Courses/Expertise Certification)
Kualifikasi Kelulusan / Periode / Period
Nama Lembaga / Nama Pendidikan / Qualification
Kota / City Mulai (bln/thn)/ Sampai (bln/thn) /
Institution Name Course Name Certification
From (mm/yy)/ To (mm/yy)

PENGUASAAN BAHASA & KEAHLIAN KHUSUS / LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS
(contoh Keahlian Komputer i.e. Computer Skills /)
(4 = Excellent / Sangat Baik) ; 3 = Good / Baik ; 2 = Fair / Cukup ; 1 = Poor / Kurang)

Menulis / Specific Skills/ Qualification/

Bahasa / Language Membaca / Reading Berbicara / Speaking
Writing Keahlian Khusus Kualifikasi

TOEFL/GMAT/GRE Date of Completion/Tanggal Tes_______________________Score/Skor__________________________

REFERENSI / REFERENCE

Nama / Nama Perusahaan / Jabatan / Hubungan /

Name Company Name Position Relationship

 Please note that the person you provided as your reference will be contacted by TUGU MANDIRI

Friends or relatives who are working in TUGU / Pertamina / Timah group./teman atau saudara yang bekerja di group TUGU/Pertamina/Timah

Spouse_______ Cousins_______ Parents/Child_______

Siblings______ in Law_________ Others________

2/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

RIWAYAT PEKERJAAN / WORK HISTORY

(awalilah dengan pekerjaan sekarang/terakhir / start from your current/latest job )

Jabatan/ Job Title Nama Perusahaan/ Company Name

______________________________________________________ _______________________________________________________
Work Period (mm/yy)/Masa kerja (bln/thn) Office Phone/Telp.Kantor __________________________________
from/dari____________________to/sampai____________________ Type of Business/Jenis Usaha ______________________________

Reason for leaving/Alasan Berhenti____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Gaji terakhir / Last Wages__________________________________nett / gross

Uraian Tugas / Job Description :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Pencapaian / Achievement :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Draw your Last Position Organization Structure / Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Saudara
(circle your position / lingkari posisi Saudara)

Jabatan/ Job Title Nama Perusahaan/ Company Name

______________________________________________________ _______________________________________________________
Work Period (mm/yy)/Masa kerja (bln/thn) Office Phone/Telp.Kantor __________________________________
from/dari____________________to/sampai____________________ Type of Business/Jenis Usaha ______________________________

Reason for leaving/Alasan Berhenti____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
Gaji terakhir / Last Wages__________________________nett / gross
Uraian Tugas / Job Description : Pencapaian / Achievement :
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________

Draw your Last Position Organization Structure / Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Saudara
(circle your position / lingkari posisi Saudara)

3/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

Jabatan/ Job Title Nama Perusahaan/ Company Name

______________________________________________________ _______________________________________________________
Work Period (mm/yy)/Masa kerja (bln/thn) Office Phone/Telp.Kantor __________________________________
from/dari____________________to/sampai____________________ Type of Business/Jenis Usaha ______________________________

Reason for leaving/Alasan Berhenti____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
Gaji terakhir / Last Wages__________________________nett / gross
Uraian Tugas / Job Description : Pencapaian / Achievement :
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________

Draw your Last Position Organization Structure / Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Saudara
(circle your position / lingkari posisi Saudara)

Jabatan/ Job Title Nama Perusahaan/ Company Name

______________________________________________________ _______________________________________________________
Work Period (mm/yy)/Masa kerja (bln/thn) Office Phone/Telp.Kantor __________________________________
from/dari____________________to/sampai____________________ Type of Business/Jenis Usaha ______________________________

Reason for leaving/Alasan Berhenti____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
Gaji terakhir / Last Wages__________________________nett / gross
Uraian Tugas / Job Description : Pencapaian / Achievement :
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________

Draw your Last Position Organization Structure / Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Saudara
(circle your position / lingkari posisi Saudara)

4/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI /ORGANIZATION MEMBERSHIP

Period/Periode
Organization Name/ Activities/ Position/
Nama Organisasi Kegiatan Posisi From (mm/yy)/ To (mm/yy)/
Mulai (bln/thn) Sampai (bln/thn)

AWARD / PENGHARGAAN

Award Name/ Date Received/ Given By/

Nama Penghargaan Tanggal Diterima Pemberi Penghargaan

KELEBIHAN & AREA YANG PERLU DIKEMBANGKAN / STRENGTHS & AREAS OF DEVELOPMENT
Sebutkan kelebihan-kelebihan Saudara / List down your strengths

1.

2.

3.
Sebutkan hal-hal yang perlu Saudara kembangkan / List down your areas of development/

1.

2.

3.

INFORMASI LAINNYA / FURTHER INFORMATION

Do you have any physical impairment, disease or preexisting illness ?

If yes, pls
Apakah anda mempunyai gangguan fisik, penyakit atau penyakit yang sudah Yes / No
specify:
sebelumnya?

Have you ever been terminated, dismissed, suspended, asked to resign or

subjected to disciplinary action of any kind by any previous employers ? If yes, pls
Yes / No
Apakah anda diakhiri, dipecat, diminta mengundurkan diri atau dikenai specify:
tindakan disipliner dari tempat perusahaan anda bekerja ?

Have you ever been convicted in a Court of Law in any country?

If yes, pls
Apakah anda pernah menjalani hukuman atau dijatuhkan hukuman oleh Yes / No
specify:
Pengadilan ?

Have you ever been made bankrupt or have proceedings been taken to make
If yes, pls
you one? Yes / No
specify:
Apakah anda pernah mengalami kebangkrutan ?

Do you own a vehicle? If yes, pls

Yes / No
Apakah anda mempunyai kendaraan milik pribadi / keluarga ? specify:

5/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

Do you own any driving / motor bike licenses? If yes, pls

Yes / No
Apakah anda mempunyai surat ijin mengemudi ? specify:

Have you a taxpayer ID number ? If yes, pls

Yes / No
Apakah anda mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ? specify:

Do you have an employement guarantee card ?

If yes, pls
Apakah anda mempunyai Kartu BPJS Ketenagakerjaan ? jika ada, sebutkan Yes / No
specify:
nomor kartu BPJS Ketenagakerjaan ?

Do you have a health guarantee card ?

If yes, pls
Apakah anda mempunyai kartu BPJS Kesehatan ? jika ada, sebutkan nomor Yes / No
specify:
kartu BPJS Kesehatan ?

Do you have a Bank Mandiri Account ?

If yes, pls
Apakah anda mempunyai rekening Bank Mandiri ? jika ada, sebutkan nomor Yes / No
specify:
rekening Bank Mandiri ?

Do you have a Credit Card ?

Name of the Bank issuing the Credit Card ? If yes, pls
Yes / No
Apakah anda mempunyai kartu kredit ? jika ada, sebutkan nama Bank yang specify:
mengeluarkan kartu kredit tsb ?

Do you have a Bank Loan ?

If yes, pls
Apakah anda memiliki pinjaman dana pada Bank ? jik ada, sebutkan nama Yes / No
specify:
Bank yang mengeluarkan pinjaman tsb ?

Have you smoker ? If yes, pls

Yes / No
Apakah saat ini anda perokok ? specify:

Have you ever used narcotics ? If yes, pls

Yes / No
Apakah anda pernah menggunakan barang – barang narkotika ? specify:

Bagaimana Saudara mengetahui kesempatan bekerja di TUGU MANDIRI ? / How do you know about the career opportunity in TUGU
MANDIRI ? (pilih salah satu/ choose one )
 Newspaper-Magazines-Advertisement/Koran-Majalah-Iklan  University Announcement/Pengumuman Universitas
 Career Advisors/Penasehat Karir  Internet
 TUGU Employee’s Referral/Referensi Karyawan TUGU, TUGU employee name/Nama karyawan TUGU MANDIRI ____________________
 Others/Lainnya ___________________________________________________________________________________________________

Apakah Saudara pernah melamar di TUGU MANDIRI dalam kurun waktu 1 tahun ini? / Have you ever applied to TUGU MANDIRI
within the past one year ? (pilih salah satu / choose one )
 Yes/Ya When/Kapan _______________________________ Where/Dimana _________________________________________________
Position/Posisi ______________________________Last Selection Stage/Tahap Seleksi Akhir ____________________________
 No/Tidak

Jika Saudara diterima dan kedua belak pihak setuju dengan kondisi yang ditetapkan, kapan Saudara siap untuk mulai bekerja? / If
you are selected and both parties agreed with the package offered, when do you ready to start working?

________________________________________________

Saya memberikan kuasa kepada TUGU MANDIRI untuk melakukan investigasi terhadap semua informasi yang saya berikan di dalam
formulir lamaran kerja ini, saya mengerti sebagai bagian dari proses recruitment TUGU MANDIRI akan meminta salinan gaji terakhir
saya dan melakukan cek referensi.

I authorize the investigation of all information provided by me in this application form, except those pertaining to my current
employment .I understand that as part of recruitment process, TUGU MANDIRI will ask me to submit copies of latest salary slip and
check copies of latest salary slip and check my references.

6/7
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential
/

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan dapat dibuktikan secara sah. Saya
memahami sepenuhnya bahwa jika dikemudian hari ternyata informasi yang saya berikan ini tidak benar dan terbukti palsu, maka
saya akan dengan suka rela mengundurkan diri dari Perusahaan tanpa paksaan dari pihak manapun.

I declare that the information I provided above is correct and could be proven. I fully understand that if one day it is proven false, I
would voluntarily and without any force or excuse what so ever resign from this Company.

Tanda Tangan / Signature

Tanggal / Date_____________________(tgl-bln-th/dd-mm-yy)

________________________________
Nama Lengkap / Full Name

Hanya diisi oleh Perusahaan :

Jenis Test Tanggal Test Hasil Penanggung Jawab Paraf
1. Test Tertulis
2. Test Komputer
3. Wawancara HRD
4. Wawancara User
5. Wawancara Direksi
6. Test Psikologi
7. Test Kesehatan

7/7