FORMULIR LAMARAN KERJA

JOB APPLICATION FORM

PT. ATS Indodaya Medika Photo
Ruko Verbana Blok A No 1 ISI DENGAN HURUF CETAK 4X6
Jln. Boulevard Grand Depok City WRITE IN BLOCK LETTERS
Depok 16412 | (021) 2761 8484 | atsindodayamedika@gmail.com
UNTUK JABATAN
FOR THE POSITION ________________________________
DATA PRIBADI / PERSONAL DATA
Nama : Umur :
Name Age
Tempat & Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Place & Date of Birth Gender
Nomor KTP : Gol. Darah : A B
ID Number Blood Type AB O
Kewarganegaraan : Indonesia lainnya
Citizenship Indonesian Others __________
Agama : Islam Katolik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others _________
Alamat Sekarang : Kode Pos :
Current Address Postal Code ____________
Telepon Rumah : Telepon Genggam :
Home Phone Mobile Phone
Email :

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Status Pernikahan Lajang Janda/Duda Menikah, Tahun
Marital Status Single Divorce Married, Year _______
Susunan Anggota Keluarga
Family
Nama L/P Tgl Lahir/ Usia Pendidikan Pekerjaan
Name M/F DOB / Age Education Occupation
Husban / Wife
Suami / Istri
Anak 1 / 1st Child

Anak 2 / 2nd Child

Anak 3 / 3rd Child

Susunan Anggota Keluarga Anda
Family Members
Nama L/P Tgl Lahir/ Usia Pendidikan Pekerjaan
Name M/F DOB / Age Education Occupation
Ayah / Father

Ibu / Mother

Anak 1 / 1st Child

Anak 2 / 2nd Child

Anak 3 / 3rd Child

Anak 4 / 4th Child

Anak 5 / 5th Child

Anak 6 / 6th Child

0001/ATSIND/HRD-APF/IV/2021 - page 1
 PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Nama Lembaga Jurusan Tahun / Year
Jenjang Kota / Tempat
Pendidikan Name of Major Lulus IPK GPA
Level Location Masuk Entry
Instituition Graduate
SLTA
Highschool
Akademi
Academy
Sarjana
Bachelor
Pascasarjana
Postgraduate

PENDIDIKAN NON FORMAL / NON FORMAL EDUCATION

Jenis Kursus / Training Tahun Lama Ijazah Dibiayai Oleh
Course / Training Year Duration Certificate Sponsored By

KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUAGE PROFIENCY

Bahasa Tertulis | Written Lisan|Speaking Baca | Reading

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Cukup Kurang
Language Baik Good
Good Fair Poor Good Fair Poor Fair Poor

KEAHLIAN KHUSUS / COMPUTER

Tingkat Penguasaan
Jenis Keahlian / Komputer Level of Proficiency
Competency Baik Good Cukup Fair Kurang Poor

PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE

Nama Perusahaan : Bidang Usaha :
Name of Company Line of Business
Alamat :
Address
Divisi : Jabatan :
Division Position
Dari Bulan Tahun : s/d :
From Month Year to
Uraian Kerja :
Job Description

Alasan Berhenti :
Reason (s) for Leaving

0001/ATSIND/HRD-APF/IV/2021 - page 2
 PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE
Nama Perusahaan : Bidang Usaha :
Name of Company Line of Business
Alamat :
Address
Divisi : Jabatan :
Division Position
Dari Bulan Tahun : s/d :
From Month Year to
Uraian Kerja :
Job Description

Alasan Berhenti :
Reason (s) for Leaving

Masalah penting apa saja yang pernah anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ?
What are the important issue that you ever found, and how can you handle it ?

Pernahkah anda melakukan pembaharuan / perubahan di perusahaan sebelumnya ?

Do you ever make a change in your latest company ?

Terhadap apa anda sulit dalam mengambil keputusan ?

In what thing you found difficulty to make a decision ?

Sebutkan kelebihan diri anda ?

Tell me about your strong point ?

Sebutkan hal yang masih perlu diperbaiki pada diri anda ?

Tell me about weakness that you need to improve ?

0001/ATSIND/HRD-APF/IV/2021 - page 3
 KEGIATAN LAINNYA / OTHER ACTIVITIES
Organisasi / Organization
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
Organization Name Type of Organization Year Position

Tugas Lain / Other Assignment / Project

MINAT DAN KONSEP PRIBADI / PERSONAL INTEREST AND CONCEPT

Uraikan Keinginan anda dalam 5 tahun mendatang :
Describe your need in 5 years later

Darimana anda mengetahui adanya lowongan ini ?

Where did you hear about this position ?

Berikan nomor secara berurutan untuk jenis pekerjaan yang anda senangi ?
indicate your job intererst with rank order
Sales Marketing Customer Sevice Call Center Public Relation

Legal Purchasing Human Resource Secretary Quality Assurance

IT Technic General Service Lainnya / Others ____________________

Mengapa anda memilih 2 (dua) nomor pertama tersebut ?
Why did you choose the first two jobs ?

Fasilitas apa saja yang anda inginkan selain gaji ?

what other facilities / allowances do you expect ?

Kapan anda dapat mulai bekerja ?

when will you be able to start to work ?

KETERANGAN LAINNYA / OTHER INFORMATIONS

Berat badan Tinggi badan
Weight __________________________________ kg Height _____________________________ cm
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dan atau menderita sakit yang lama ? Ya Tidak
Have you ever been hospitalized and/or seriously ill for a long time ? Yes No
Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologis ? Ya Tidak
Have you ever taken a psychological test ? Yes No
Apakah anda memiliki kenalan yang bekerja di perusahaan kami ? Jika Ya, tolong sebutkan
Are you have friend / relative in ATS Indodaya Medika ? If yes, please tell

REFERENSI DAN REKOMENDASI / REFERENCE AND RECOMMENDATION

Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari :
Further reference and recommendation about the candidate can be obtained from :
Nama Alamat dan Nomor telepon Jabatan Hubungan
Name Address and phone number Position Relation

0001/ATSIND/HRD-APF/IV/2021 - page 4
 REMUNERASI
Agar di isi dengan detail pengalaman kerja terakhir (terbaru)
Please provide detailed employment history, start with your current / latest employment
Nama Perusahaan :
Company Name :
Alamat Perusahaan :
Company Address :
Bidang Usaha :
Line of Business :
Dari (Bln/th) Sampai (bln/th) Jabatan Gaji Pokok :
From (mm/yy) To (mm/yy) Position Held Basic Salary :
Tunjangan :
Allowance :
Bonus :
Guaranteed Bonus :
Insentif :
Variable Bonus :
Benefit yang diterima :
Benefit Income :
Total :
Total :

Berapa gaji bersih yang anda inginkan ?

How much salary do you expect ? Rp. _____________________________________
Fasilitas yang anda harapkan ?
What facilities / allowance do you expect ?

Semua keterangan yang saya buat diatas adalah dengan jujur dan sesungguhnya.
(Hereby acknowledge that all the statements and information above are true and accurate)

Depok, …..............................

0001/ATSIND/HRD-APF/IV/2021 - page 5