Applicant Data
1 PHOTO
Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2
Positions applied (according to priorities)
3
□Psikotes, kapan
Psychological Test, when
Proses terakhir di NSS
Latest process in NSS
□Wawancara, kapan
Interview, when
Kewarganegaraan Agama
Nationality Religion
No Kartu Keluarga
Family card no.
Alamat email
Email address
PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
Period Remarks
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
From To Graduate/not Score/GPA
SMA
Senior High School
DIPLOMA
Academy
S1
Bachelor
S2 / Profesi
Master/ Magister
S3
Doctor
PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
TAHUN/Year
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/ To Certified/Not
KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities
Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara 3
Sibling(s)
5
Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married
Suami/Istri
Spouse
1
Anak 2
Child(ren)
KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
Father
Ibu
Mother
Suami/Istri
Spouse
Lainnya ……………
Other
NO TLP
Phone no.
MOR TELEPON/HP
Phone Number
PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy
GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy
GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)
RIWAYAT KESEHATAN
Medical History
1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
Normal Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye
Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
To dd / mm / yyyy
NO. TELEPON
Phone number
Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
To dd / mm / yyyy
NO. TELEPON
Phone number
Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
To dd / mm / yyyy
NO. TELEPON
Phone number
ht eye
e
LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement
1. 1.
2. 2.
3. 3.
JAWABAN
Answer
PERTANYAAN
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If yes,
mention their name, position, company and the relationship
with you.
Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Nusantara Sakti NSS website Job Fair Jobstreet Poster
Group? NSS Social Media (Facebook, LinkedIn*)
Where do you get information about vacancies in Nusantara Sakti Group?
Lain-lain/Others
*)Lingkari yang sesuai/Mark your answer
PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab
penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with company
regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
, / /
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name
Nama :
Posisi yang dilamar :
Beri tanda centang (V) penyakit/tindakan medis/kondisi yang pernah anda alami.
No Jenis Checklist
1 Serangan Jantung
2 Stroke
3 Operasi Jantung Koroner
4 Operasi Penggantian Katup Jantung
5 Kanker
6 Gagal Ginjal
7 Kelumpuhan
8 Multiple Sclerosis
9 Transplantasi Organ Vital Tubuh
10 Penyakit Alzheimer
11 Koma
12 Penyakit Parkinson
13 Terminal Illness
14 Penyakit Paru-Paru Kronis
15 Penyakit Hati Kronis
16 Penyakit Motor Neuron
17 Muscular Dystrophy
18 Anemia Aplastis
19 Operasi Pembuluh Aorta
20 Hepatitis Fulminant
21 Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22 Meningitis Bakteri
23 Tumor Otak Jinak
24 Radang Otak
25 Luka Bakar
26 Poliomyelitis
27 Trauma Kepala Serius
28 Apallic Syndrome
29 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30 Angioplasti Dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya Untuk Penyakit Jantung Koroner
31 Lupus Eritematosus Sistemik
32 Hiv
33 Tuli
34 Bisu
35 Kebutaan
36 Skleroderma Progresif
37 Penyakit Kista Medullary
38 Cardiomyopathy
39 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40 Terputusnya Akar-Akar Syaraf Plexus Brachialis
41 Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42 Operasi Scoliosis Idiopatik
43 Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44 Penyakit Kaki Gajah
45 Kematian Selaput Otot/Jaringan (Gangrene)
46 Rheumatoid Arthritis Berat
47 Colitis Ulterative Berat (Cronh'S Disease)
48 Penyakit Kawasaki
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing
to be penalized with company regulations.
……………………………,……………………………………………….
________________
Pelamar