DATA PELAMAR

Applicant Data

1. Retail Management Trainee PHOTO

Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2.

Positions applied (according to priorities)

3.

□Psikotes, _______________________
23 Juni 2022
Proses terakhir di Super Indo Psychological Test, when
Latest process in Super Indo
□Wawancara, kapan_____________________
Interview, when

45kg
Nama lengkap Frans Elvansha Nama panggilan
Frans
Full Name as an ID card Nickname
Tempat & tanggal lahir Tinggi badan Berat badan
Place & date of birth Surabaya, 1 Maret 1999 Height 160cm Weight
Alamat tinggal Jenis kelamin Pria Wanita Golongan darah
Home address Pakis 3/27 Surabaya Gender Male Female Blood type
Kewarganegaraan Agama
Indonesia Islam
Nationality Religion
Alamat sesuai KTP Status perkawinan
Address as in ID card Pakis 3/27 Surabaya Marital status
085738181674 Menikah/Married  Belum menikah/Single Cerai/Divorce
Nomor telepon/telepon genggam Transportasi yang digunakan/Vehicles used
Phone no./ Mobile phone no.
Nomor WhatsApp  Kendaraan umum/Public vehicles
085738181674
WhatsApp no.  Kendaraan pribadi/Private vehicles
Nomor KTP  Kendaraan kantor/Company vehicles
3578060103990002
ID card no.
NPWP Sepeda motor/Scoopy/2019
Jenis/merk/tahun ______________________________
Indonesian tax no. Type/brand/year
Nomor Kartu Keluarga Alamat email franselvansha@gmail.com
Family card no. 3578060501086452 Email address

PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN Period Remarks
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
2011 2014 LULUS 7,3
From To Graduate/not Score/GPA
SMP
Junior High School
SMA
SMPK
SMKSt.KAL-2
Katarina Surabaya
Surabaya Pelayaran 2014 2017 LULUS 81
Senior High School
DIPLOMA
Academy
S1 Universitas Udayana Badung Ilmu Kelautan 2017 2022 LULUS 3,60
Bachelor
S2/Profesi
Master/Magister
S3
Doctor

PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN TAHUN/Year SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/To Certified/Not
KEGIATAN ORGANISASI (FORMAL/INFORMAL)
Organization Activities (Formal/informal)
ORGANISASI TAHUN/Year
MACAM KEGIATAN JABATAN
Organization
HIMASILA Himpunan Mahasiswa Staff Departemen
Activities Position KOMINFO Januari 2018
DARI/From
November 2018
SAMPAI/To

Marine Buddies Denpasar Kampanye Konservasi Laut Kepala Bidang Multimedia Februari 2019 Februari 2020
Marine Buddies Denpasar Kampanye Konservasi Laut Wakil Koordinator Wilayah Februari 2020 Februari 2022

PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)

Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS
Language Listening Reading Speaking Writing A. Sangat Baik/Excellent
B. Baik/Good
BahasaIndonesia
Bahasa Inggris AB AB B
A C
B C. Cukup/Moderate
D. Kurang/Poor

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Anda sendiri)

Family Member (Including yourself)
PEKERJAAN TERAKHIR
TEMPAT & PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P Last Job KETERANGAN
TANGGAL LAHIR TERAKHIR
Relationship Name M/F JABATAN PERUSAHAAN Remarks
Place & date of birth Last Education
Position Company

Ayah Budy Sutarto L Pasuruan, 11-10-1971 SMA Wiraswasta

Father

Ibu Sulistyawati P Surabaya, 20-08-1975 SMA Ibu Rumah Tangga

Mother

Saudara
Sibling(s 3
)

Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married

Suami/Istri
Spouse

Anak 2
Child(ren)

KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN BudyNAMA
Sutarto ALAMAT
Pakis 3/27 Surabaya NOMOR TELEPON/HP
082232940822
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
Father
Ibu Sulistyawati Pakis 3/27 Surabaya 081859816977
Mother
Suami/Istri
Spouse
Lainnya ……………
Other
PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences – mandatory)
NAMA & ALAMAT
PERUSAHAAN Ekowisata Mangrove Jembatan Api-Api, Kulon Progo, DIY
Company name & address
JABATAN TERAKHIR Magang PERIODE Dari : 25 /12 /2019 Sampai : 25 /02/2020
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

TUGAS & TANGGUNG JAWAB -Melakukan penelitian/pengamatan terhadap perubahan luas hutan mangrove pada tahun 2015 hingga 2019
Responsibilities -Bertanggung jawab atas kegiatan pembibitan hingga penanaman mangrove.

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI (wajib untuk diisi)
Reference (mandatory)
HUBUNGAN NAMA JABATAN NO. TELEPON GENGGAM
Relationship Name Position Mobile phone number
Atasan / direct supervisor
Kolega / colleague
Bawahan / team

NAMA & ALAMAT

PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

TUGAS & TANGGUNG JAWAB

Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI (wajib untuk diisi)
Reference (mandatory)
HUBUNGAN NAMA JABATAN NO. TELEPON GENGGAM
Relationship Name Position Mobile phone number
Atasan / direct supervisor
Kolega / colleague
Bawahan / team

NAMA & ALAMAT

PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

TUGAS & TANGGUNG JAWAB

Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI (wajib untuk diisi)
Reference (mandatory)
HUBUNGAN NAMA JABATAN NO. TELEPON GENGGAM
Relationship Name Position Mobile phone number
Atasan / direct supervisor
Kolega / colleague
Bawahan / team

NAMA & ALAMAT

 PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

TUGAS & TANGGUNG JAWAB

Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI (wajib untuk diisi)
Reference (mandatory)
HUBUNGAN NAMA JABATAN NO. TELEPON GENGGAM
Relationship Name Position Mobile phone number
Atasan / direct supervisor
Kolega / colleague
Bawahan / team

STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)

RIWAYAT KESEHATAN / Medical History

1. Apakah Anda pernah/sedang menderita penyakit kulit/sakit keras/kecelakaan berat/operasi/patah tulang/COVID-19?
Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from skin disease/chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture/Covid-19?
When and how? Explain briefly.
 Tidak/No Ya, jelaskan/Yes, explain ____________________________________________________________________
2. Apakah Anda sedang mengalami gejala demam, sakit tenggorokan, sakit kepala, pilek, batuk, dan sesak nafas? Kapan terakhir
mengalami gejala tersebut dan jelaskan. Do you have some common symptoms fever, cough, fatigue, shortness of breath? When last time you had
those symptoms?
 Tidak/No Ya, jelaskan/Yes, explain ____________________________________________________________________
3. Apakah Anda memiliki riwayat berkontak erat dengan orang yang terkonfirmasi positif COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Do you have history of close contact with someone who confirmed COVID-19 within last 14 days?
 Tidak/No Ya/Yes
4. Apakah Anda sudah mendapatkan Vaksin COVID-19? Have you got vaccinated for COVID-19?
Jenis vaksin/Type of vaccine____________________________________
24 Juni 2021
 Dosis Pertama/First dose - Tanggal/Date______________
 Dosis Kedua/Second dose - Tanggal/Date______________
16 September 2021
 28 Maret 2022
Dosis Penguat/Booster - Tanggal/Date______________

Belum, rencana untuk vaksin/Not yet, plan to get vaccinate_________

5. Apakah Anda menderita alergi? Do you have any allergies?
 Tidak/No Ya, terhadap/Yes, allergic to__________________________________________________________________

6. Apakah Anda memiliki tindik (untuk pria) atau memiliki tato? Do you have any body piercing (for male) or tattoos?
 Tidak/No Ya, di mana/Yes, where______________________________________________________________________
 7. Apakah Anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
Normal  Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye -4 Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye -4,5 Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye

LAIN-LAIN / Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda (wajib isi): Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda (wajib isi) :
Mention your strengths (required) Mention your areas of improvement (required)

1. Melakukan sesuatu dengan cepat 1. Merasa kurang puas dengan hasil kerja
2. Mengambil keputusan berdasarkan data 2. Mudah ter-distract oleh gadget
3. Terburu-buru
3. Senang bekerja dengan tim

JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja/ sedang 
mengikuti rekrutmen di group/perusahaan ini? (Super Indo, Indomaret, Indo
Grosir, Intraco). Sebutkan nama, jabatan/posisi yang dilamar,
perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan Anda.
Do you have friends/ family working or on recruitment process in this group company?
(Super Indo, Indo Maret, Indo Grosir, Intraco). If yes, mention their name,
position/position applied for, company and the relationship with you.
Pernahkah Anda berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?
Have you ever dealed with the police because of criminal acts? 
Apakah Anda bersedia ditugaskan/ditempatkan di luar kota/luar pulau?
Are you willing to be assigned/placed outside Jakarta outside the island? 
Apakah Anda bersedia bekerja di Hari Sabtu/Minggu/hari libur Nasional?
Are you willing to work on Saturday/Sunday/national holiday? 
Apakah Anda bersedia bekerja shift?
Are you willing to work shift-based?

Apakah Anda punya rencana untuk menikah? Kapan?
Atau hamil (bagi wanita)? Kapan?  Rencana Menikah 2026
Do you have any plans to get married? Or have children (for women only)? When?
Apabila Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? 15 Juli 2022
If you join this company, please state your possible join date.
Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Super  Super Indo website Job Fair Jobstreet Poster
Super Indo Social Media (Facebook, Twitter, LinkedIn, Instagram*)
Indo? Lain-lain/Others
Where do you get information about vacancies in Super Indo? *)Lingkari yang sesuai/Mark your answer

PERNYATAAN / Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized
with company regulations.

Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.

I hereby attach copies of supporting documents.

Surabaya, 25 Juni 2022

Frans Elvansha
_________________________________________
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name