FORMULIR DATA CALON KARYAWAN PRIBADI & RAHASIA

JOB APPLICATION FORM PRIVATE & CONFIDENTIAL

Jabatan yang dilamar

:
Position applied
Tanggal Kesiapan Bekerja
:
Work Readiness Date

KETERANGAN-KETERANGAN YANG BERSIFAT

A. PRIBADI PERSONAL PARTICULARS

Nama lengkap
:
Full name
Jenis kelamin Laki-Laki Perempuan
:
Gender Male Female
Tempat lahir Tanggal Lahir Umur
Place of birth : Date of birth : Age : Th

Alamat (Sesuai Identitas)

Address (as per ID) :

Alamat domisili
Domicile address :

Telepon rumah : Telepon selular :

Home telephone no. Mobile phone no.
Alamat e-mail
:
Email addres
KTP SIM
Jenis identitas Paspor Lain-lain
: Identity Driving
Type of identity Card license Passport Others

No. Identitas No. NPWP

: :
Identity no. NPWP no.
Status perkawinan Lajang Menikah Cerai Lain-lain
:
Marital status Single Married Divorced Others
Agama Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain
:
Religion Moslem Catholic Christian Hindu Budhist Others
Suku bangsa Warganegara
: :
Race Nationality
Berat Tinggi
: :
Weight Height

Deskripsikan tentang
anda :
Description about you
Deskripsikan tentang
anda :
Description about you

KEGIATAN-KEGIATAN LAIN
B. EXTRA ACTIVITIES

Hobi
:
Hobby
Olah raga
:
Sports
Kegemaran lain
Other interest
DATA KELUARGA
C. FAMILY DATA
Data keluarga termasuk dengan Anda (List of family mamber including You)
Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan
No.
Full Name Gender Date og Birth Occupation
Ayah
1
Father
Ibu
2
Mother
Saudata Kandung
3 1
Siblings

4 2

5 3

6 4
Data keluarga inti (List of main member)
Diisi bila Anda sudah menikah (filled it if you already married)
Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan
No.
Full Name Gender Date og Birth Occupation
Suami / Istri
1
Spouse
Anak 1
2
1st Child
Anak 2
3
2nd Child
Anak 3
4
3th Child

PENDIDIKAN & PENGALAMAN ORGANISASI

C. EDUCATION & ORGANIZATION EXPERIENCE
Pendidikan formal (awali dengan kelulusan tertinggi)
Formal education (start with highest qualification)
Universitas/Sekolah Jurusan IPK Tempat Kelulusan (tahun)
No.
University/school Major GPA Location Graduation (year)

s/d
 s/d

s/d

Pendidikan informal
Informal education

Nama Kursus/Training Jenis Kursus Ijasah Dibiayai oleh Tahun

No.
Course Name/Training Type of Course Certificate Sponsored by Year

s/d

s/d

s/d

Pengalaman Organisasi
Organization Experience

Nama Organisasi Jenis Organisasi Posisi Tahun

No.
Organization Name Type of Organization Position Year

s/d

s/d

s/d

Kemampuan Bahasa
Language Ability
Bahasa Menulis Mendengar Membaca Berbicara
No.
Language Writing Listening Reading Talking

TOEFL / IELTS / TOEIC

RIWAYAT PEKERJAAN
D. EMPLOYMENT HISTORY
Awali dengan pekerjaan anda saat ini (start with present employer)
Nama Perusahaan Bidang Usaha
: :
Company Name Business fields
Alamat & Telp
:
Address & Phone
Bagian Posisi
: :
Department Position
Uraian Pekerjaan :
Job Description
Dari (tgl/bln/thn) Alasan Keluar
: s/d :
From (D/Y/M) Reason for leaving
Nama Atasan No Telepon
: :
Superior Name Phone Number
Nama Perusahaan Bidang Usaha
: :
Company Name Business fields
Alamat & Telp
:
Address & Phone
Bagian Posisi
: :
Department Position
Uraian Pekerjaan
:
Job Description

Dari (tgl/bln/thn) Alasan Keluar

: s/d :
From (D/Y/M) Reason for leaving
Nama Atasan No Telepon
: :
Superior Name Phone Number

Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

Company Name Business fields
Alamat & Telp
:
Address & Phone
Bagian Posisi
: :
Department Position
Uraian Pekerjaan
:
Job Description

Dari (tgl/bln/thn) Alasan Keluar

From (D/Y/M) : s/d Reason for leaving :
Nama Atasan No Telepon
Superior Name : Phone Number :

Nama Perusahaan Bidang Usaha

: :
Company Name Business fields
Alamat & Telp
:
Address & Phone
Bagian Posisi
: :
Department Position
Uraian Pekerjaan
:
Job Description

Dari (tgl/bln/thn) Alasan Keluar

: s/d :
From (D/Y/M) Reason for leaving
Nama Atasan : No Telepon :
Superior Name Phone Number
Rujukan Keluarga (Family Reference)
Nama Keluaga Nama Keluaga
: :
Family Name Family Name
Alamat & Telp Alamat & Telp
: :
Address & Phone Address & Phone
Hubungan Hubungan
: :
Relation Relation
KETERAMPILAM TAMBAHAN
E. ADDITIONAL SKILL
(Sebutkan kemampuan apa saja pada MS. Excel)
Pengetahuan Komputer
:
Computer knowledge

Kemampuan Menyetir Motor Mobil Truk

:
Driving Skill Motorcycle Car Truck

Jenis Lisensi SIM A SIM C Lain-lain

: Motorcycle
Type of License Car License License Others

Keterampilan lainnya
Other Skills :

PENGHASILAN
F. REMUNERATION

Gaji Pokok Saat Ini Tunjangan lain-lain

: :
Current basic salary Other allowances

Fasilitas yang disediakan

Benefits/Facilities :
provided
Kesediaan Bergabung :
Availability
Dapat
Gaji yang diminta Ya Tidak
: dirundingkan :
Expected salary Yes No
Negotiable
Fasilitas yang diminta
:
Expected benefit

KETERANGAN LAIN
G. OTHERS INFORMATION

Pernahkah anda diberhentikan dari jabatan apapun sebelumnya, disebabkan kesalahan sendiri? Jika ya, harap
dijelaskan. (Have you ever been discharged from any previous employment due to misconduct? If yes, please state.)

Pernahkah anda ditangkap atas dakwaan melanggar undang-undang atau karena melakukan kejahatan? Jika ya,
sebutkan jenis kesalahan dan tanggal. (Have you ever been arrested for violation of any law / conviction of any crime? If
yes, state nature of violation and date.)

Apakah anda terikat ikatan dinas dengan pihak lain? Jika ya, harap dijelaskan. (Are you serving any bond with
anybody? If yes, please state.)
Pernahkah anda mengidap suatu penyakit tertentu atau kecelakaan? Jika ya, harap dijelaskan. (Have you had any
illness or injury? If yes, please state.)

Maukah anda melakukan pekerjaan lebih dari jam kerja atau kerja shift terutama pada waktu malam apabila
diperlukan? (Would you be willing to perform overtime or shift duties should the need arises, especially the night shift?)

PERNYATAAN
H. STATEMENT DECLARE
Saya mengakui bahwa:
1. Saya tidak pernah melakukan kejahatan atau didakwa korupsi di Negara manapun.
2. Semua butir dan pernyataan yang tertera dalam formulir ini dan dokumen yang dilampirkan keseluruhannya adalah
benar.
3. Saya tidak, dengan sengaja menyembunyikan pernyataan apapun.
Saya mengerti apabila ada pernyataan saya yang tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab dan dianggap
gugur/diberhentikan seketika.

I hereby declare that:

1. I have not been convicted of criminal offence or been declared bankrupt in any country.
2 The particulars in this application form and document attached hereto are true in every respect.
3 I have not willfully suppressed any material fact.
I understand if any particulars supplied by me in this form are proved untrue, I am liable to be summarily dismissed.

Tanda Tangan Pemohon Tanggal

: :
Applicant’s signature Date