PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA

(2 HALAMAN)
POSISI YANG DILAMAR

HADIR JAM

I. Identitas Diri

Nama Lengkap (sesuai

KTP)
Nama Kecil/Panggilan
Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Tanggal: Bulan: Tahun:
Usia: tahun
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □
Lainnya:
Jenis Kelamin □ Pria □ Wanita Gol Darah:
Status Perkawinan □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Alamat Tinggal Sekarang Jln: No: RT: RW:
yang Bisa Dihubungi
Kelurahan: Kecamatan:
Kota/Kab: Kodepos:
Status Kepemilikan □ Tinggal dengan Orang Tua □ Sewa □ Kos □ Lainnya
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: HP2:
Alamat E-mail yang Aktif
Nama:
Jika Dalam Keadaan Alamat:
Darurat Bisa Telp:
Menghubungi
Hubungan: □ Ortu □ Saudara □ Teman □ Lainnya
II. Pendidikan

Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun

SMU Masuk Thn: Lulus Thn:
Univ:
Akademi/Diploma Jur: Masuk Thn: Lulus Thn:
IPK:
Univ:
Sarjana Strata 1 (S1) Jur: Masuk Thn: Lulus Thn:
IPK:
Univ:
Pasca Sarjana Jur: Masuk Thn: Lulus Thn:
IPK:
III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
IV. Kursus/Training

Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan

s/d
s/d
s/d

Bersambung ke
halaman 2
V. Kemampuan Bahasa Asing

Berbicara Menulis
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

VI. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

VII. Hobi dan Prestasi

Hobi Prestasi

VIII. Catatan Kesehatan

Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di

IX. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan:
2. Karier yang diinginkan:
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Jabodetabek?
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:

5. Siapakah yang mereferensikan Anda? Hubungan:

Bersambung ke
halaman 3
 XI. Tentang Diri Anda
Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda

XII. Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri: □ Pernah □ Belum Pernah Untuk Keperluan:
2. Kendaraan Pribadi: □ Tidak punya □ Punya □ Mobil □ Motor Kepemilikan: □ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Tinggi Badan: cm. Berat Badan: kg
4. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan
□ Belum □ Sudah

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan
Jakarta,
Tanda tangan:

Nama Jelas: