AUDY DENTAL PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA (2 HALAMAN)

I.
POSISI YANG DILAMAR TANGGAL
HADIR JAM
I. Identitas Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Nama Kecil/Panggilan
Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Tanggal: Bulan: Tahun: Usia: tahun
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lainnya:
Jenis Kelamin □ Pria □ Wanita Gol Darah:
Status Perkawinan □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Jln: No: RT: RW:
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan: Kecamatan:
yang Bisa Dihubungi
Kota/Kab: Kodepos:
Status Kepemilikan □ Tinggal dengan Orang Tua □ Sewa □ Kos □ Lainnya
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: HP2:
Alamat E-mail yang Aktif
Nama:
Jika Dalam Keadaan Darurat Alamat:
Bisa Menghubungi Telp:
Hubungan: □ Ortu □ Saudara □ Teman □ Lainnya

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah
Tahun
SMU Masuk Thn: Lulus Thn:
Univ:
Akademi/Diploma Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Sarjana Strata 1 (S1) Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2

IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d

V. Kemampuan Bahasa Asing

Bahasa Berbicara Menulis
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

VI. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)

Nama Organisasi JenisOrganisasi Tahun Jabatan

Bersambung ke halaman 2
VII. Catatan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di

VIII. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

IX. Pencapaian yang Paling Anda Banggakan

Pencapaian Perusahaan Tahun

X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan:
2. Karier yang diinginkan:
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Jabodetabek?
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
5. Siapakah yang mereferensikan Anda? Hubungan:

XI. Tentang Diri Anda

Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda

Sebutkan Cita-cita Anda:

XII.Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri: □ Pernah □ Belum
Pernah Untuk Keperluan:
2. Kendaraan Pribadi: □ Tidak punya □ Punya □ Mobil □
Motor Kepemilikan: □ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Tinggi Badan: cm. Berat Badan: kg
4. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan:
□ Belum □ Sudah
5. Media Sosial:
a. Instagram :
b. Facebook :
c. dll :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan

Jakarta,
Tanda tangan:

Nama Jelas: