ORANGE DENTAL PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA (3 HALAMAN)

I.
POSISI YANG DILAMAR / TANGGAL
CABANG
HADIR JAM
Identitas Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Nama Kecil/Panggilan
Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Tanggal: Bulan: Tahun: Usia: tahun
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lainnya:
Jenis Kelamin □ Pria □ Wanita Gol Darah:

Status Perkawinan □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda

Jln: No: RT: RW:
Alamat Tinggal
Kelurahan: Kecamatan:
Sekarang yang Bisa
Dihubungi Kota/Kab: Kodepos:
Status Kepemilikan □ Tinggal dengan Orang □ Sewa □ Kos □ Lainnya
Tua
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: HP2:
Alamat E-mail yang Aktif
Nama:
Jika Dalam Keadaan Alamat:
Darurat Bisa Menghubungi Telp:
Hubungan: □ Ortu □ Saudara □ Teman □ Lainnya

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah
Tahun
SMU Masuk Thn: Lulus Thn:
Univ:
Akademi/Diploma Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Sarjana Strata 1 (S1) Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2

IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d

V. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)

Nama Organisasi JenisOrganisasi Tahun Jabatan

Bersambung ke halaman 2
VI. Catatan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di

VII. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

VIII. Pencapaian yang Paling Anda Banggakan

Pencapaian Perusahaan Tahun

IX. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan:
2. Karier yang diinginkan:
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Jabodetabek?
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
□ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
5. Siapakah yang mereferensikan Anda? Hubungan:
6. Apakah anda mempunyai kenalan/famili yang bekerja di Perusahaan/Group ini? Ya / tidak *)
Bila YA sebutkan:

Nama : ..........................................................................................................................................
Hubungan
: ..........................................................................................................................................
Jabatan
: ..........................................................................................................................................

7. Referensi (sebutkan dua orang yang bukan kleuarga yang anda kenal di luar perusahaan ini ) * Wajib Isi

Nama : Nama :

Perusahaan : Perusahaan :

Telepon : Telepon :

8.

X. Tentang Diri Anda

Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda

Sebutkan Cita-cita Anda:

XI. Lain-lain

1. Jika anda diterima kapan anda bisa muli bekerja di Perusahaan ini ? __________________________
2. Kendaraan Pribadi: □ Tidak punya □ Punya □ Mobil □
Motor Kepemilikan: □ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Tinggi Badan: cm. Berat Badan: kg
4. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan:
□ Belum □ Sudah
5. Media Sosial:
a. Instagram :
b. Facebook :
c. Linkdln :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan

Jakarta,
Tanda tangan:

Nama Jelas: