Bagian yang akan dilamar :

Foto
3x4
APLIKASI LAMARAN KERJA

KETERANGAN PRIBADI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan : [ ] Laki-laki [ ] Wanita

Tempat/Tanggal Lahir : Agama/Kepercayaan :

Suku : Asal Daerah :

Tinggi Badan : Berat Badan : Gol.Darah :

No. KTP : Kewarganegaraan : WNA/WNI/WNI Keturunan*)

Alamat KTP :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

Alamat Tempat Tinggal :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

Status Tempat Tinggal [ ] Pribadi [ ] Orang tua [ ] Kontrak [ ] Kost [ ] Lain-lain.........................

Nomor Telepon HP1 : HP 2 : Rumah :

Email : (1) (2)

Status : ( ) Belum Menikah ( ) Janda / Duda ( ) Menikah

SUSUNAN KELUARGA

Orang Tua Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/jabatan

Ayah
Ibu
Kakak/Adik (urutan bersaudara, termasuk Anda)
1
2
3
4
5
Suami/Istri *)
Anak
1
2
3
4
Ayah Mertua
Ibu Mertua

MH/1651/02/2013-01 Page 1 of 4
RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkat
(SLTA/D1/ Tempat Periode Nilai/
Institusi/Akademi Jurusan
D2/D3/S1/ /Lokasi (Bln & Thn) GPA
S2/S3)
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

INFORMASI PENDIDIKAN

1. Prestasi / karya tulis luar biasa yang pernah anda peroleh selama pendidikan ( misalnya : juara kelas,lulus cum
– laude, Juara lomba karya ilmiah, dsb ) :

a) ______________________________________________________ , tahun : __________

b) ______________________________________________________ , tahun : __________
c) ______________________________________________________ , tahun : __________
2. Tulisan/karya ilmiah yang pernah anda tulis ( skripsi, Artikel, buku, dsb ) :

3. Bahasa asing dan bahasa daerah yang dikuasai : ( A=Baik Sekali, B= Baik, C = Sedang, K= Kurang )

Bahasa Bicara Menulis Membaca

KURSUS, LOKA KARYA & PELATIHAN

Periode
Nama Kursus Penyelenggara Lokasi
(Bln & Thn)
s/d

s/d

s/d

AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Keanggotaan dalam Organisasi / Lembaga

Nama Organisasi Tempat Jabatan Dari / Sampai Tahun

MH/1651/02/2013-01 Page 2 of 4
GAMBAR PRIBADI

BERIKAN GAMBARAN MENGENAI PRIBADI ANDA

seperti : Apa yang anda harapkan dalam hidup ini, apa prinsip hidup anda, bagaimana pendapat teman-teman anda
tentang anda, apa ambisi anda, kekuatan dan kelemahan anda :

RIWAYAT PEKERJAAN
(Tulis 2 pengalaman terakhir)

1. Nama Perusahaan : Bidang Usaha:

Durasi (Bln & Thn) : s/d Lama Bekerja :
Jabatan/Posisi : Lokasi :

Uraian Tugas :

Tunjangan
Gaji Terakhir : :
& Fasilitas
Alasan Keluar/Pindah :

2. Nama Perusahaan : Bidang Usaha:

Durasi (Bln & Thn) : s/d Lama Bekerja :
Jabatan/Posisi : Lokasi :

Uraian Tugas :

Tunjangan
Gaji Terakhir : :
& Fasilitas
Alasan Keluar/Pindah :

Gambarkan strukur organisasi yang memperlihatkan posisi anda ditempat terakhir Saudara bekerja :

MH/1651/02/2013-01 Page 3 of 4
PERTANYAAN LAIN-LAIN

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Keterangan
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?
1
Kapan dan sebagai apa?
2 Di Perusahaan mana lagi anda melamar saat ini ?
Apakah anda pernah menderita sakit keras / operasi?kapan
3
dan jenis operasi apa?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja
4
anda saat ini?
Apakah anda pernah berurusan dengan polosi karena tindak
5
kejahatan? Kapan, di mana, dan sebutkan kejadiannya?
6 Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat?

HAL – HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan / tujuan anda melamar di perusahaan ini ?

2. Darimana anda mendapatkan informasi mengenai lamaran pekerjaan?

Tuliskan 2 nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran anda ke perusahaan ini:

Nama Hubungan No. Telp Lama Kenal

Tuliskan 2 nama kenalan anda yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:

Nama Hubungan No. Telp Alamat

Formulir lamaran kerja ini Saya isi sendiri dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya,
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.

_______________, _______ / _______________ / ________

tgl bln tahun

( ____________________ )
Tanda tangan

MH/1651/02/2013-01 Page 4 of 4