Recent Photo

(3x4)

FORM DATA ISIAN PRIBADI

(CANDIDATE APPLICATION FORM )
(Harap diisi dengan huruf CETAK/ Please fill with CAPITAL letter )
Posisi yang dilamar
(Job Applied ) | 1. | atau / Or | 2.
Tanggal mulai dapat bekerja
(Date of Join ) |

DATA PRIBADI / Personal Profile

Nama lengkap (Full Name )

Nama panggilan (Nickname )

Jenis kelamin (Gender )* c Laki-laki / Male | c Perempuan / Female

Gol darah (Blood Type )*

c O | c A | c B | c AB
Tempat, tanggal lahir *
(Birthplace, Date of Birth)

Kebangsaan (Nationality ) *
c WNI / Indonesian | c WNA / Foreigners
c Batak / Bataknese | c Jawa / Javanese | c Sunda / Sundanese | c Tionghoa / Chinese
Suku bangsa (Ethnic ) *
c Lainnya / Others : ___________________________

c Buddha / Buddhist | c Hindu / Hindu | c Islam / Moslem | c Katholik / Catholic

Agama/Kepercayaan (Religion ) *
c Kristen / Christian | c Lainnya / Other : _____________________________

Status Perkawinan *
c Belum Menikah / Single | c Menikah / Married | c Cerai / Divorce
(Marital Status )

No. Ponsel (Cellphone Number )

No. Telp (Phone Number )

No. KTP (ID Card Number )

No. NPWP (NPWP Number )

E-mail

Alamat (Address )

c Sendiri / Own | c Kost / Boarding | c Orang Tua / Parents | c Saudara / Relatives )*

Status kepemilikan (Ownership )
c Kontrak / Rent | c Lainnya / Others : ____________________________

)* Silahkan beri tanda centang (P) / Please gives check sign (P)

DATA KELUARGA KANDUNG / Family Member

Hubungan Nama lengkap Jenis Kelamin Tempat, tanggal lahir Pendidikan Nomor Telp.
(Relation ) (Complete Name ) (Gender ) (Birthplace, Date of Birth ) (Education ) (Phone Number )

Ayah (Father ) L/M

Ibu (Mother ) P/F
Kakak/Adik
(brother/sister)
L (M) / P (F)*
Kakak/Adik
(brother/sister)
L (M) / P (F)*
Kakak/Adik
(brother/sister)
L (M) / P (F)*
*Lingkari pilihan anda / Please circle your answer
ADRG-HRD-005 Ver. 1.4/01-10-2019 (1/4)
 DATA KELUARGA INTI / Nuclear Family
Hubungan Nama lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan No. telp.
(Relation ) (Full Name ) (Gender ) (Birthplace, Date of Birth ) (Education ) (Phone Number )
Suami (Husband ) L / M*
Istri (Wife ) P / F*
Anak (child) 1 L (M) / P (F)*
Anak (child) 2 L (M) / P (F)*
Anak (child) 3 L (M) / P (F)*
*Lingkari pilihan anda / Please circle your answer

PENDIDIKAN / Education
Jenjang Institusi Pendidikan Kota Jurusan Sejak Hingga Gelar IPK
(Degree ) (Institution ) (City ) (Major ) (From ) (Until ) (Title ) (GPA )
SD
(Elementary school)
SMP
(Junior High School )
SMU
(Senior High School)
D3 (Diploma Degree)

S1 (Bachelor Degree)

S2 (Master Degree)

PENGALAMAN KERJA / Work Experience

(diisi MULAI dari perusahaan TERAKHIR bekerja / Starting from the latest company )

Periode Bekerja
(Work Period )

Nama Perusahaan
(Company Name )

Jenis Usaha
(Business Type )

Alamat / Telp.
(Address / Phone Number )

Jabatan Terakhir
(Latest Position )

Gaji / bulan
(Salary per Month )

Tunjangan / Fasilitas
(Allowance / Facilities )

Nama Atasan
(Superior Level Name )

Alasan Berhenti
(Exit Reason )

REFERENSI / Reference
(Harap diisi dengan nama atasan atau HRD di tempat bekerja sebelumnya / Please fill with superior level or HR name in latest company )
Nama Bagian Hubungan Nomor Telp.
(Name ) (Department ) (Relation ) (Phone Number )

ADRG-HRD-005 Ver. 1.4/01-10-2019 (2/4)

 KEAHLIAN KOMPUTER / Computer Skills
Tingkat Penguasaan / Level of Mastery
Software
(Beginner, Intermediate, Advanced )

KEMAMPUAN BAHASA ASING / Foreign Language Proficiency

Tingkat penguasaan / Proficiency Level
Bahasa Asing (Poor, Fair, Good, Excellent )
(Foreign Language ) Berbicara Mendengar Menulis Membaca
(Speaking ) (Listening ) (Writing ) (Reading )

Sebutkan nilai TOEFL, IELTS, TOEIC(TOEFL, IELTS, TOEICS Score )

KEAHLIAN LAIN / Others Skills

Silahkan beri tanda centang (P) / Please gives check sign ( P)
Jenis Keahlian Tidak Menguasai Kurang Menguasai Cukup Menguasai Menguasai Sangat Menguasai
(Type of Skills ) (Very Poor ) (Poor ) (Fair ) (Good ) (Very Good )

Keahlian Teknik / Technical Skill (Ex: CNC, CAD/CAM, PLC, etc.) :

1.
2.
3.
4.
Bahasa pemrograman
(Programming Language ):
Desain grafis
(Graphic Design ):

Lainnya (etc. ):

KETERANGAN LAIN / Other Information

AKTIVITAS SOSIAL / ORGANISASI (Social Activity / Organization )
(meliputi nama organisasi, posisi / jabatan Anda pada organisasi tersebut, periode Anda aktif dalam organisasi tersebut, dan tempat organisasi tersebut berada /
Including organization's name, position/level, active period, and location )

MINAT / HOBI (Interest / Hobby )

(meliputi jenisnya dan frekuensi Anda melakukannya / Including type and frequency of the activities )

Ambisi terbesar anda dalam berkerja (Passion), dan apa yang mendukung ambisi anda, serta bagaimana cara menggapainya ? (The greatest desire in work and what
supports your ambitions, also how to achieve them ?)

(meliputi keinginan, harapan, atau ambisi Anda dalam perkerjaan (c:berkerja dalam produksi) / Including desire, hope, or ambition on workplace)

ADRG-HRD-005 Ver. 1.4/01-10-2019 (3/4)

CITA - CITA (Aspirations)
(meliputi keinginan, harapan, atau ambisi Anda dalam hidup / Including desire, hope, or ambition in life )

PRINSIP / FALSAFAH HIDUP

(Principle / Life philosophy )

KELEBIHAN dan KEKURANGAN

(Strengths and Weaknesses )

Gambarkan posisi / jabatan Anda dalam perusahaan tempat Anda bekerja sekarang / sebelumnnya (jika Anda sedang / pernah bekerja) dalam sebuah struktur.
(Please draw a chart to explain your recent / latest position level in the organizational structure )

Tuliskan dalam sebuah paragraf singkat mengenai deskripsi pekerjaan tempat Anda bekerja sekarang / sebelumnya (jika Anda sedang / pernah bekerja.)
(Please write a short essay about your job description in your latest workplace )

Berapa gaji yang anda harapkan (dalam range min - max)?

(How much salary do you expect (in range min - max )?
Sebutkan posisi atau pekerjaan yang sangat anda minati? (Misal Eng. Proces/Produksi/PPIC dll)
(What position or job are you very interested in? ) (Ex: Eng. Proces, Productions/PPIC etc)

Apakah anda memiliki masalah kesehatan ? (penyakit berat/menahun/pernah operasi)

Do you have health problems? (serious illness / chronic / ever surgery )

PERNYATAAN / Statement PARAF / Sign

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan lengkap dan benar.
1.
(I certify that all of the information that I have provided is complete and correct )

Saya memberi izin kepada perusahaan untuk mengecek kebenaran dari keterangan yang telah Saya berikan.
2.
(I give permission to the company to check the truth of the statements that I have given )
Saya bersedia bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensi yang mungkin muncul bilamana keterangan yang Saya berikan
3. terbukti tidak benar.
(I am willing to take responsibility and accept the consequences that might arise if the information I gave proved untrue )
Saya bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan dan tes narkotika dengan biaya sendiri.
4.
(I am willing to do a medical check up and drug test with my own expense )
Saya menyadari sepenuhnya bahwa status pekerjaan di ADR Group of Companies akan merupakan salah satu dari: kontrak, percobaan,
5. atau Management Trainee (MT). (I am fully aware that status of employee in the ADR Group of Companies will be one of : contract, probation, or
Management Trainee )

Saya bersedia dimutasi untuk kepentingan perusahaan dan kemajuan bersama.

6.
(I am willing to be transferred for company's interests and common progress )

Saya akan menaati semua ketentuan baik lisan maupun tertulis dan akan melaksanakan semua kewajiban yang ditugaskan kepada
7.
Saya. (I will comply with all the provisions of both oral and written, and will carry out all the obligations assigned to me )

__________, __________ 20 ___ Tanda tangan dan nama jelas (Signature & Full Name )
ADRG-HRD-005 Ver. 1.4/01-10-2019 (4/4)