EMPLOYMENT APPLICATION FORM

dengan huruf kecil (filled with lowercase letters)

Posisi yang dilamar

Job Vacancy
A. DATA PRIBADI /PERSONAL DATA
Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Tempat Tinggal
Full Name Place & Date of Birth Residence (please choose one)

Tinggi Badan Berat SIM (Pilih satu)

Height Badan Driving License Number (please
cm Weight kg tick)

No. Telepon Rumah

Home Phone Number
NPWP No. SIM

Nomor WhatsApp Golongan Darah

WhatsApp Number
Type of Blood(dropdown) Berlaku s/d

Dikeluarkan di

Kontrak Darurat Alamat Social Media/ Social Media Address

Emergency Contact
Youtube
Name Facebook
Hubungan Twitter
No. Telp Lainnya

No. BPJS Kesehatan Faskes BPJS Kesehatan BP

Keterangan BPJS Heath No.
Diri Sendiri
Anak 2
SUSUNAN KELUARGA *WAJIB diisi lengkap
FAMILY ORDER Necessary to Fill in all fields
Tempat
Hubungan Keluarga Nama L/P Lahir Tanggal Lahir Date of Birth
Family Relationship Name M/F Place of (DD/MM/YYYY)
Birth

Ayah / Father
Ibu / Mother
1
2
Saudara / Brother & 3
Sister
4
5
 Tempat
Hubungan Keluarga Nama L/P Lahir Tanggal Lahir Date of Birth
Family Relationship Name M/F Place of (DD/MM/YYYY)
Birth

Istri / Suami / Spouse

1
2
Anak / Child(ren) 3
4
5

B. RIWAYAT PENDIDIKAN *WAJIB diisi lengkap

EDUCATION HISTORY Necessary to Fill in all fields

Nama
Tingkat Kota Fakultas Jurusan Jangka Waktu (Tahun)
Sekolah
Level
School Name
City Faculty Major Period

SMA
Senior High
Akademi
School
Diploma
University
Bachelor
S2/ Master/ S1
/Ph.D.

C. Organisasi / Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization / Professional Accomplishment(s)
Nama Organisasi Bidang Kegiatan Jangka Waktu
Name of Organization Type of Activities / Achievement Period

s/d
s/d
s/d

F. SUMBER INFORMASI
SOURCE OF EMPLOYMENT INFORMATION

Sumber Informasi Lowongan Kerja, pilih salah satu :

J. LAIN-LAIN
Miscellaneous

Jawablah Pertanyaan berikut ini :

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any side job? Specify the name of the company and position
held

Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company?
Please mention name and your relationship
Apakah anda pernah memiliki history penyakit yang parah / kecelakaan berat?
Kapan? Keluhan?
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness / accidents?
If yes, when? Please specify

Apakah anda keberatan untuk

Do you have Objection for
1. Bertugas ke luar kota
Traveling
2. Bersedia ditempatkan di salah satu PT didalam Dexa Group sesuai dengan
kompetensi dan kebutuhan perusahaan.

3. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim)

Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)

Dengan ini saya menyatakan :

1. semua keterangan pada formulir isian ini saya buat dengan sebenarnya
2. saya tidak mengikuti kegiatan organisasi yang dilarang pemerintah
3. Apabila saya diterima bekerja oleh Perusahaan, maka saya memberikan persetujuan kepada Perusahaan untuk mengumpulkan
menganalisa,
Apabila ternyata menyimpan,
terdapatmenampilkan,
ketidakbenaran menghapus dan/atau
dari informasi memusnahkan
yang diberikan pada Dataformulir
Pribadi isian
yang ini,
tertulis
ataupada formulir
diketahui isiansaya
bahwa ini, ter
ba
elektronik
organisasi maupun
yangthat non
dilarang elektronik, termasuk pengungkapan kepada perusahaan afiliasi dalam Group
oleh Pemerintah, maka manajemen berhak untuk dengan segera membatalkan atau memutuskan hubung yang sama dengan Perusahaa
Iketiga
herebyterkait
certify :
termasuk agen, konsultan, dan mitra dari Perusahaan maupun pihak Pemerintah, sepanjang untuk keperluan melaks
perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya
dan
1. alloperasional, personalia
of the information dan ketenagakerjaan
contained termasuk
above is true and correct tetapi
to the besttidak
of myterbatas
knowledgepada
andpelaporan
ability terkait BPJS Kesehatan/BPJS Ket
Perpajakan, dan hal-hal
2. I do not participate lainnya
in any untuk memenuhi
organizational activitiesketentuan peraturan
that are prohibited byperundang-undangan
the government yang berlaku serta program lainnya s
oleh Perusahaan dari waktu ke waktu.
3. If I am hired by the Company, then I give my consent to the Company to collect, obtain, process, analyze, store, display, delete and/or des
written
And if on this any
under form,circumstances,
both in electronic
the and non-electronic
information forms,
supplied including
does disclosures.
not reflect a true to affiliated
account, or companies
it is known in theI same
that Group in
am involved as membe
the Co
parties
that is prohibited by the Government, I understand that the management reserves the right to effect an immediate termination orout
including agents, consultants, and partners from the Company and the Government, as long as it is for the purposes of carrying rejb
activities, personnel and employment including but
and pursue others courses of action if deemed necessary. not limited to reporting related to BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan, Taxation, an
Tanda Tangan
with the provisions of thePelamar :
applicable laws and regulations as well as other programs as determined by the Company from time to time.
Signature of Applicant
 ICATION FORM Diisi
d with lowercase letters) A Orang Tua
Rahasia / Confidential B Mertua
Posisi yang dilamar
Job Vacancy AB Istri/Suami
O Paman/Bibi
mpat Tinggal Alamat Sekarang Sepupu
(please choose one) Current Address Saudara Kandung
Teman

Kota
City

Kelurahan
No. SIM
Kecamatan
District
Provinsi
Province

Kode Pos
Postal Code

dia/ Social Media Address

Linkedin
Instagram
Line

Faskes BPJS Kesehatan BPJS Health Facility

*WAJIB diisi lengkap

ary to Fill in all fields

hir Date of Birth Status Pendidikan Pekerjaan

/MM/YYYY) Status Education Occupation
hir Date of Birth Status Pendidikan Pekerjaan No. BPJS Kesehatan Faskes BPJS Kesehatan
/MM/YYYY) Status Education Occupation BPJS Heath No. Health Facility

*WAJIB diisi lengkap

Necessary to Fill in all fields

Jangka Waktu (Tahun) Nilai / Skala Prestasi

Period GPA / Scale Akademik

s/d
s/d
s/d
s/d

ngka Waktu
Period Posisi
Position

Jika Ya (mohon
:
diisi)
a Perusahaan untuk mengumpulkan, memperoleh, mengolah,
ng tertulis
n ini, ataupada formulir
diketahui isiansaya
bahwa ini, terlibat
baik dalam bentuk
dalam keanggotaan
Group yang sama dengan Perusahaan atau kepada
mbatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan bilamana pihak
h, sepanjang untuk keperluan melaksanakan kegiatan bisnis
n terkait BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan,
ang berlaku serta program lainnya sebagaimana ditentukan
alyze, store, display, delete and/or destroy the Personal Data
t is known in
ompanies theI same
that Group in
am involved as membership
the Companyinorantoorganization
related third
sect
it isanforimmediate
the purposestermination or rejection of theoperational
of carrying out business and application,
n/BPJS Ketenagakerjaan, Taxation, and other matters to comply
y the Company Tanggal : Date
from time to time.
 Career Site Ya Pernah
Jobstreet Tidak Tidak Pernah

Istri/Suami LinkedIn
Paman/Bibi Facebook
Instagram Rumah Sendiri (Own House)
Saudara Kandung Carrer Expo Kost (Boarding House)
Saudara Sewa (Rent)
Teman Lainnya (Others)

B
C
Faskes BPJS Kesehatan BPJS NO. KTP ID
Health Facility Card Number