FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Employment Application Form

Posisi yang dilamar/ :

Position applied Foto 3 x 4
Isilah dengan tulisan tangan Anda sendiri serta gunakan huruf cetak dan tinta hitam
Please fill in with your own hand writing on block letters and black ink.

PERSONAL IDENTITY
Nama / Name

Pertama / first Tengah / middle Akhir / last

Tempat dan tanggal lahir / Place and date of birth

Tempat / place Tanggal / date Bulan / month Tahun / year

Jenis Kelamin / Gender Tinggi / Height Berat / Weight No. KTP / ID's Number No. SIM / Driving License
Laki-laki/ Male cm kg A.
Perempuan/ Female C.
Marital Status Belum menikah / Single Menikah / married Bercerai / divorced

No. NPWP No. Jamsostek

Kebangsaan / Nationality Agama / Religion Gol. Darah / Blood type

Media Sosial / Social Media

IG : FB : Linked in : Twitter:

Alamat domisili sekarang / Current address

Rumah sendiri / own house Rumah orang tua / Parent's house Rumah sewa / Rent house Kost / Dormitory

No. Telp Rumah / Home phone : Handphone: Email:

Alamat tetap / Permanent address

No. Telp Rumah / Home phone:

Latar belakang keluarga / Family background
Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
Nama / Name
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

Ayah /

Father

Ibu /

Mother

Ayah mertua /

Father in law

Ibu mertua/
Mother in law

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 1 of 6

 Saudara kandung (termasuk diri anda sendiri) / Siblings (including yourself)
Nama / Name Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No.
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

Suami - Istri / Spouse

Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No. Nama / Name
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

Anak-anak / Children
Nama / Name Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No.
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

EDUCATION, CERTIFICATION, TRAINING, & SKILL

Pendidikan (sebutkan semua jenjang pendidikan formal anda) / Educational Background
Jenjang/ IPK / Tahun / Year
Nama dan alamat sekolah / Name and address of school Jurusan / Area of specialization
Level GPA Dari / From Sampai / To
SD /
Primary
SMP /
JHS
SMA /
SHS
Diploma /
Vocational
Univ. S1
Academy
Univ. S2
Academy
Univ. S3
Academy
Sertifikasi / Certification
Nama Sertifikasi / Lamanya / Tahun / Bersertifikat (Ya / Tidak) Dibiayai oleh /
No. Penyelenggara / Conducted by
Name of Certification Duration Year Certified (Yes /No) Finance by

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 2 of 6

 Pelatihan, Kursus / Training, Course
Lamanya / Tahun / Bersertifikat (Ya / Tidak) Dibiayai oleh /
No. Topik / Topic Penyelenggara / Conducted by
Duration Year Certified (Yes /No) Finance by

Kemampuan Bahasa Asing (isilah dengan kategori : kurang, cukup, baik atau baik sekali)
Foreign Language Skill (please fill in with : poor, fair, good, or very good)
No. Bahasa / Language Membaca / Read Berbicara / Speak Menulis / Write

Kemampuan menggunakan komputer / Proficiency in Computer

Program/ Belum pernah Cukup Baik Baik Sekali Program Belum pernah Cukup Baik Baik Sekali
No. No
Aplikasi Never know Fair Good Very Good Aplikasi Never know Fair Good Very Good
1 Word 8 OneNote
2 Excel 9 Programming:
3 PowerPoint 10 Java
4 Access 11 C / C++
5 Outlook 12 VB
6 Visio 13 ……………..
7 MS Project 14 ……………..

HOBBY & ORGANIZATIONAL ACTIVITIES

No Olahraga / Sports Musik / Music Minat / Interest Jenis bacaan yang disukai / Kind of reading topics

Tokoh yang dikagumi / Most Admired Person (s)

No. Nama / Name Alasan / Reason
1

2
3

Aktivitas sekolah / organisasi sosial (sebutkan nama-nama organisasi yang diikuti) / School / social organizational activities
Thn /
No. Nama Organisasi / Name of organization Kegiatan / Activity Jabatan / Function
Year
1

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 3 of 6

 EMPLOYMENT HISTORY
Riwayat Pekerjaan (tuliskan pekerjaan Anda secara lengkap dan benar)
Employment history (give your employment history as accurately as possible)
Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan
Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year

1
Total Karyawan
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
/Employee

Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan Berhenti / Reason of resignation

Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan

Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year

2
Total Karyawan/
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee

Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan Berhenti / Reason of resignation

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 4 of 6

 Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan
Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year

3
Total Karyawan/
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee

Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan Berhenti / Reason of resignation

Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan

Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year

4
Total Karyawan /
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee

Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan Berhenti / Reason of resignation

REFERENCES
Referensi: Sebutkan tiga orang mantan atasan, mantan guru atau orang lain yang tidak ada hubungan keluarga
References : give three former employers, former teachers, or other persons who are not your relatives
No. Nama / Name No. Tlpn / Phone Number Jabatan / Title Perusahaan / Company
1
2
3
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (keluarga yang tinggal dalam satu rumah)
/ Contact person for an emergency case (families who live in the same house)
No. Name / Nama No. Tlpn / Phone Number Alamat / Address Hubungan / Relation
1
2
3

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 5 of 6

 Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai dengan diri Anda / Put an (√) in the correct response box
Jawaban / Answer
No. Description Penjelasan/Remarks
Ya/Yes Tidak/No
Apakah anda pernah melamar di group / perusahaan ini sebelumnya?
kapan dan sebagai apa?
1

Have you previously applied to our company/ group, if so, when and for what position?
Apakah anda memiliki keluarga yang bekerja di kantor pemerintahan? Harap disebutkan
2
instansi dan jabatannya.
Do you have any relatives who work at government institution? Please specify the
institution and the position.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan?
Di perusahaan apa dan sebagai apa?
3
Do you have any part-time job?
Specify the name of the company and your position?
Apakah anda setuju bila kami meminta referensi pada perusahaan tempat anda pernah
4 bekerja sebelumnya?
Do you agree if we contact your previous company for reference checking?
Apakah anda mempunyai teman/ saudara yang bekerja di perusahaan ini? Jika ada,
5
sebutkan nama dan hubungannya dengan anda.
Do you have any acquaintances or relatives employed by this company?
if yes, please mention his/her name and your relationship.
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi?
6 Kapan dan penyakit macam apa, jelaskan.
Did you ever have any serious or chronic illness/ accident/ surgery?
Please explain when and what kind of serious or chronic illness/ accident/ surgery
Apakah anda pernah mengikuti pemeriksaan psikologis/psikotes?
Kapan, dimana, dan untuk keperluan apa?
7
Have you ever follow any psychological test before?
If so, when, where, and for what purpose?
8
Apakah anda pernah berurusan dengan kepolisian karena tindak kejahatan?
Have you ever been involved in any administrative, civil, or criminal case?
Apakah anda bersedia mengikuti segala peraturan di perusahaan ini, termasuk mengikuti
9 program kesehatan dan keselamatan kerja di perusahaan?
Are you willing to follow all applicable company regulations, including occupational and
safety programs in the company?
Apakah anda bersedia ditugaskan ke luar kota?
10
Do you agree to be placed out of town?
Apakah anda bersedia menuntaskan pekerjaan dengan bekerja lembur?
11
Do you agree to finish your job by working overtime?
Macam pekerjaan apakah yang sesuai dengan rencana karir anda?
12
Describe any kind of jobs that is in line with your career plan?
Macam pekerjaan yang bagaimanakah yang tidak anda sukai?
13
Describe any kind of jobs that you do not like.
Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja?
14
If accepted, when you can start working?

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan lengkap.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran dan ketidaklengkapan informasi yang saya berikan, saya bersedia menerima konsekuensi apapun
dari perusahaan.
I hereby certify that the information I provided above is true and complete.

When it turns out there is untruth and incompleteness of the information I provide, I am willing to accept any consequences from the company .

Tanda Tangan / Signature :

Nama / Name :
Tanggal / Date : ………………………………….., 20…………

FM-HR-01-03 Rev: 05 Tgl Terbit: 02/20/2020 Page 6 of 6