PT SUPER UNGGAS JAYA

FORM DATA CALON KARYAWAN / APPLICATION FORM

Posisi yang dilamar / Apply for : HCM / OD
DATA PRIBADI / PERSONAL DATA Phas Photo

Nama Lengkap / Full Name Jenis Kelamin / sex uk. 4 x 6

TRIADI IMRON ROSYADI

x Laki - Laki

Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth :

Perempuan
SLEMAN. 6 NOVEMBER 1991
Alamat Sekarang / Current Adress : Telepon / Telephon :
Jl.Cemara Angin Blok Z No.20, RT.6/RW.1, Rawabadak Utara, Home Telephone : 82137497083
Koja, Kota Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14230 Cellular Phone :
Alamat Asal / Original Adress : E-mail :

SAMAN NO70B RT03, BANGUNHARJO, SEWON, triadi.imron@gmail.com

BANTUL, DIY 55187
Status Tempat Tinggal Sekarang / Current Residence Status :

Rumah Sendiri X Kost Ikut Orang Tua Ikut Saudara

Status Pernikahan/Marital Status : Agama / Religion : Golongan Darah
X Tidak Kawin /Single ISLAM Blood Group
Tanggal Menikah Tinggi Badan/Height : 175 cm A / B / AB / O Rh. +/-
Kawin /Married ………………………. Berat Badan/Weight : 60 Kg

Kartu Identitas / Identity Card Berlaku S.d / Valid Through Dikeluarkan / Issued at
KTP/ID Card Number : ### selamanya Kabupaten Bantul
SIM/Driver's License :
Jenis SIM : A / B / C
Number : ### 6/11/2020 Polres Bantul
NPWP / Tax Number : 90.334.238.4-543.000

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

I. Data Keluarga Sendiri (Istri / Suami / Anak)

Hubungan Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Name Sex Place & Birth Date Education Occupation
Istri/Suami
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3

2. Data Keluarga dari Orang Tua (Ayah, Ibu, Saudara) /Father, Mother, Brother/Sister
Hubungan Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Name Sex Place & Birth Date Education Occupation
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak Ke-2
Anak Ke-3
Anak Ke-4
Anak Ke--5
Anak Ke--7
Anak Ke--8
>> Jika sudah meninggal dunia tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan Almarhum / If the dead remain written
and added the description of the deceased
 PT SUPER UNGGAS JAYA
DATA PENDIDIKAN, KEAHLIAN DAN KETERAMPILAN / EDUCATION, EXPERTISE, SKILL DATA
Pendidikan & Keahlian / Education & Proficiency
Nama Sekolah Dari s.d. Tahun Ada /tidak Ijazah
Tingkat/Level Kota /City Jurusan/Major
Name Of School From ….To…… Certificate
S2 UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA
MAGISTER PSIKOLOGI PROFESI
2015-2017 Ada Ijazah

S1 UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA PSIKOLOGI/PSIKOLOGI 2010-2014 Ada Ijazah

Akademi

SMU (sederajat)
SMU MUHAMMADIYAH 1 YOGYAKARTA
YOGYAKARTA IPA 2007-2010 Ada Ijazah

SLTP (Sederajat)
SMP MUHAMMADIYAH 3 YOGYAKARTA
YOGYAKARTA 2004-2007 Ada Ijazah

SD
Kursus, Pelatihan, Lokakarya, dll /Course, Training, Seminar, etc
Penyelenggara Lama Tahun
No Topik /Subject Tempat / Place
Organizer Duration Year

6
KETERAMPILAN & KEAHLIAN / SKILL & EXPERTISE
Level Kompetensi /
Jenis Keterampilan / Pengalaman /
No Competency Level Keterangan / Remark
Skill Type Experience
Basic Advance Expert
Bahasa Asing / Foreign
1
Language
a. Bahasa Inggris/English
b.
c.
2 Komputer / Computer
a. Microsoft Office
(Word/Excell/PPt)
b.

c.

d.

3 Keahlian / expertise
a.

b.

c.

d.
 PT SUPER UNGGAS JAYA
DATA RIWAYAT PEKERJAAN / EMPLOYEMENT HISTORY DATA
Riwayat Pekerjaan / Employement History (Urutkan dari yang terakhir / Sort by the last)
Nama Perusahaan Posisi / Jabatan Masa Kerja Dari / Sampai Gaji Pokok Tunjangan
Company Name Position / Tittle Service Periode From / To Base Pay Allowance

Uraian Tugas / Job Description :

Laporan Kepada Alasan Berhenti

Report To Reason for Leaving
Nama Perusahaan Posisi / Jabatan Masa Kerja Dari / Sampai Gaji Pokok Tunjangan
Company Name Position / Tittle Service Periode From / To Base Pay Allowance

Uraian Tugas / Job Description :

II

Laporan Kepada Alasan Berhenti

Report To Reason for Leaving
Nama Perusahaan Posisi / Jabatan Masa Kerja Dari / Sampai Gaji Pokok Tunjangan
Company Name Position / Tittle Service Periode From / To Base Pay Allowance

Uraian Tugas / Job Description :

III

Laporan Kepada Alasan Berhenti

Report To Reason for Leaving

TUJUAN KARIR / PERSONAL ACHIEVEMENT

Apabila Anda diterima bekerja di PT. SUJA, apakah tujuan karir Anda dalam jangka pendek, jangka menengah
dan jangka panjang, serta harapan yang ingin Anda capai 10 tahun mendatang ? (Uraikan)

Sebutkan pula prestasi, dan penghargaan yang pernah anda terima sehubungan dengan tujuan karir tersebut

Apa yang menyebabkan anda berminat pada perusahaan kami ? Faktor apa yang mempengaruhinya ? Apa
yang anda ketahui tentang perusahaan kami ?
 PT SUPER UNGGAS JAYA
TUGAS YANG DIMINATI / JOB INTEREST
Berikan nomor secara berurutan bagi jenis/sifat/macam pekerjaan yang Saudara senangi di perusahaan kami/Please
indicate the kind of job that you interested sequencialy
JENIS PEKERJAAN No . Urut JENIS PEKERJAAN No . Urut
Human Resourcess Breeding Farm Management
General Affairs Hatchery Management
Finance & Accounting Broiler Management/Kemitraan
Purchasing Admin Produksi
A/R Management (Credit Control) Warehouse / Logistic
Health Disease Control Facility Management (Mecanic, Electric, Civil)
Marketing & Sales (DOC, Livebird) Internal Audiit
RMC (Risk Management Committee)
Deskripsikan Faktor Kekuatan & Kelemahan Anda untuk menduduki posisi tersebut / Please Describe the Strength &
Weakness Factor to fill the posistion
Kekuatan
Strength

Kelemahan
Weakness

Referensi / References
Nama Perusahaan, Alamat & Jabatan Telepon Hubungan
No
Name Company, Address & Position Telephone Relationship
1
2
3

Karyawan CJ Feed Indonesia (PT Super Unggas Jaya) yang mengenal Anda
Nama Perusahaan, Alamat & Jabatan Telepon Hubungan
No
Name Company, Address & Position Telephone Relationship
1
2

Jika diterima bekerja di perusahaan kami / if you accepted at our company

1. Kapan Anda bisa mulai bekerja ?
When you will able to starting work with us ?
2. Apakah anda bersedia ditempatkan diseluruh area kerja
PT. SUJA ? Do you willing to be place at remote area ?
3. Berapa gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
How much the salary and facility that you expected ?
Gaji Pokok / Basic Salary
Gaji Bersih / Take Home Pay
Fasilitas / Benefit

Pangkat, Jabatan, Golongan / Position, tittle, grade

 PT SUPER UNGGAS JAYA
URAIAN PRIBADI / PERSONAL DESCRIPTION
Di bawah ini kami meminta anda untuk menguraikan dengan kata-kata sendiri, seobjectif mungkin tanpa merendahkan diri,
tanpa perlu membahas latar belakang pekerjaan saudara, sebagai berikut :
Below we ask you to describe with own words, objectively without degrading themselves, without the need to discuss your work
background, as follows:
1. Apakah yang menjadi hal terpenting bagi hidup saudara ? / What is the most important thing for your life?
2. Apakah ambisi-ambisi saudara ? / What are your ambition ?
3. Apakah kunci sukses saudara ? / What are the keys of your success ?
4. Apakah keinginan-keinginan saudara ? / What are your desires ?

Dalam keadaan darurat, siapakah keluarga dekat yang dapat dihubungi segera ?
For emergency, who is close relatives who can be contacted immediately?
Nama / Alamat & Telepon / Pekerjaan / Keterangan /
No
Name Address&phone occupation Remark
1
2
3

Jaminan Sosial / Social Security

Apakah anda pernah menjadi peserta Jamsostek ?
Ya Tidak
Have you ever participated in social security ?
Nomor Peserta
Jika Ya, sebutkan Nomot peserta dan awal kepesertaannya, pada kolom Participant Number
di bawah ini ! If yes, please indicate the number and the initial membership ! Awal Kepesertaan
Initial membership
Jika bekerja di perusahaan kami, apakah anda akan melanjutkan
kepesertaan tersebut, atau mendaftar menjadi peserta baru ? If working Lanjut Daftar Baru
in our company, whether you will continue the membership, or register as
a new membership?
Jika akan melanjutkan kepesertaan lampirkan foto copy kartu kepesertaan jamsostek Anda ! If you would like to continue a
membership please enclosed the copy of the membership card !
Demikian data calon karyawan ini saya isi dengan sebenarnya , dan apabila dikemudian hari terbukti data tersebut tidak
benar, maka saya bersedia untuk diberhentikan dari perusahaan ini (PHK) tanpa uang pesangon atau kompensasi dalam
bentuk lain
Hereby I declare to the fact that the above data are true and if the data is later proven incorrect, I am willing to be dismissed from this
company (laid off) without severance pay and or other compensation
, 20

( )
Tanda Tangan & Nama Jelas /Signature