Title: Record No.

: F-HR-010-R1
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 1
Page : 1 of 4

Posisi yang dilamar :

Position Applied for

TE
RINGKASAN KESELURUHAN / OVERALL SUMMARY Photo
3X4

L E
Nama / Name
Kewarganegaraan / Citizenship

O
Jenis Kelamin / Sex

S
Tempat Tanggal Lahir (Umur) / Born Date (Age)

B
Tinggi Badan / Berat badan - Height/Weight
Agama / Religion

O
Status Perkawinan / Marital Status Lajang /Single Nikah / Married Cerai/Divorced

Alamat Sesuai KTP / Address according ID Card

Alamat Tinggal / Residence address

HP / Mobile phone: Kantor / Office:

No Telepon & Email / Phone Number & Email
Rumah / Home: Email :
Gaji Minimum yang diinginkan / Minimum Salary Expected / Gross

Kapan bisa mulai bekerja?/ How soon can you join ?

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Tempat Tanggal Lahir / Place & Date of Birth

Golongan Darah / Blood Type O A B AB

Penyakit serius yang diderita / Disease seriously suffered Kapan / When:

Bahasa yang dikuasai / Languages actively mastered Bahasa Inggris Lain-Lain / Other

Tuliskan dengan lengkap nama anggota keluarga (Ayah, Ibu, Kakak & Adik) dan termasuk Anda sendiri.
List down the members of your family ( The parent, Brothers, Sisters ) and including yourself.

Nama / Name Umur/Age Hubungan/ Relationship Pendidikan/ Education Pekerjaan / Occupation

Jika Anda adalah Kepala Keluarga, Tuliskan dengan Lengkap Pihak yang Menjadi Tanggungan Anda
If you are the head of the family, list down your dependents

Jenis
Nama / Name Hubungan/ Tempat & Tgl Lahir / Pendidikan / Pekerjaan / Occupation
Kelamin / Relationship Place & date of Birth Education
Sex

Valid date : 27-Dec-2011

Valid date : 27-Dec-2011
 Title: Record No. : F-HR-010-R1
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 1
Page : 2 of 4

KUALIFIKASI PENDIDIKAN / EDUCATIONAL QUALIFICATIONS

Nama Sekolah / Bidang Studi / Kota / Periode /

Tingkat Pendidikan / Education Level IP/ GPA
Name of School Major City Period

SMA / Senior high school

Akademi (Diploma 3) / Academy

Universitas (Strata 1) / University

Pasca Sarjana / Post Graduate

Catatan / Note

KEGIATAN ORGANISASI / ORGANIZATION ACTIVITY

Durasi / Duration Jabatan / Position Keterngan / Note
Organisasi Sekolah
Student Organization OSIS / BEM / SENAT

Pencinta Alam / Nature Lover

Kerohanian / Religious

Org. Lokal / Local Org. RT / RW

Karang Taruna
Serikat Pekerja / Union
Org. Karyawan/ Employee Org.
Org. Sosial / Politik
Social / Politic Organization

RIWAYAT PENGALAMAN KERJA / EMPLOYMENT HISTORY

PEKERJAAN SEKARANG / TERAKHIR - PRESENT / LAST EMPLOYMENT

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan Sekarang / Current Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary Rp.

Uang Transport / Transportation Rp.
Lain - Lain ( Uraikan ) / Others ( Please specify ) Rp.

Valid date : 27-Dec-2011

Total Gaji per bulan / Total monthly salary Rp.

Valid date : 27-Dec-2011

 Title: Record No. : F-HR-010-R1
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 1
Page : 3 of 4

PEKERJAAN SEBELUMNYA ke-1 / PREVIOUS EMPLOYMENT 1st

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan / Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position :
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary :

PEKERJAAN SEBELUMNYA ke-2 / PREVIOUS EMPLOYMENT 2nd

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan / Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position :
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary :

Valid date : 27-Dec-2011
Valid date : 27-Dec-2011
 Title: Record No. : F-HR-010-R1
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 1
Page : 4 of 4

LAIN - LAIN / OTHER

Dalam kondisi darurat, tuliskan orang yang dapat dihubungi!

In emergency matter, please state name of person who can be contacted!

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Tuliskan orang yang dijadikan referensi Anda! / Write down the person who made your reference

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Apakah Anda mempunyai kenalan di PT. Frigoglass Indonesia ? Do you have any acquaintances in the PT. Frigoglass Indonesia?

Ya / Yes
Nama / Name : Tidak / No

Hubungan / Relation :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan di atas benar dan akurat. Informasi dan keterangan yang tidak lengkap atau
palsu dapat dijadikan alasan untuk menolak lamaran saya atau jika saya sudah dipekerjakan, dengan ini saya memberikan hak kepada perusahaan untuk
melakukan pengakhiran hubungan kerja dengan seketika dan tanpa kompensasi apapun.
I hereby declare that all the information mentioned above are true and accurate. Any material misrepresentation or omission of information may be
grounds for my prospective employer's decision to reject my application or in the event I am hired, for my immediate termination without any severance
payment.

Tanda Tangan / Signature,

Nama :
Tanggal : No. KTP / ID Number

CEK LIST DIISI OLEH HRD / CHECK LIST FILLED BY HRD

Tanggal Masuk / Joint Date

Posisi / Position
Departemen / Department
Paket Gaji / Packet Benefit

CEK LIST DIISI OLEH CALON KARYAWAN / CHECK LIST FILLED BY CANDIDATE

No. Sepatu / Number of Shoes

Ukuran Baju / Size of Clothes
Ukuran Celana / Size of Pants
Valid date : 27-Dec-2011
Valid date : 27-Dec-2011
 Title: Record No. : F-HR-010-R2
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 2
Page : 1 of 4

Posisi yang dilamar :

Position Applied for

RINGKASAN KESELURUHAN / OVERALL SUMMARY Photo

3X4

Nama / Name
Kewarganegaraan & Suku Bangsa / Nationality & Ethnic
Jenis Kelamin / Sex
Tempat Tanggal Lahir / Place & Date of Birth
Tinggi Badan / Berat badan - Height/Weight
Agama / Religion

Status Perkawinan / Marital Status Lajang /Single Nikah / Married Cerai/Divorced

Alamat Sesuai KTP / Address according ID Card

Alamat Tinggal Saat ini / Current Residence address

HP / Mobile phone: Kantor / Office:

No Telepon & Email / Phone Number & Email
Rumah / Home: Email :
Gaji Minimum yang diinginkan / Minimum Salary Expected / Gross

Kapan bisa mulai bekerja?/ How soon can you join ?

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Usia /Age

Golongan Darah / Blood Type O A B AB

Penyakit serius yang diderita / Disease seriously suffered Kapan / When:

Bahasa
Bahasa yang dikuasai / Languages actively mastered Indonesia
Inggris Lain-Lain / Other

Tuliskan dengan lengkap nama anggota keluarga (Ayah, Ibu, Kakak & Adik) dan termasuk Anda sendiri.
List down the members of your family ( The parent, Brothers, Sisters ) and including yourself.

Nama / Name Umur/Age Hubungan/ Relationship Pendidikan/ Education Pekerjaan / Occupation

Jika Anda sudah berkeluarga, Tuliskan dengan Lengkap Anggota Keluarga Anda
If you are married already, list down your family member

Jenis
Nama / Name Hubungan/ Tempat & Tgl Lahir / Pendidikan / Pekerjaan / Occupation
Kelamin / Relationship Place & date of Birth Education
Sex

Valid date : 8-July-2012

Valid date : 8-July-2012
 Title: Record No. : F-HR-010-R2
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 2
Page : 2 of 4

KUALIFIKASI PENDIDIKAN / EDUCATIONAL QUALIFICATIONS

Nama Sekolah / Bidang Studi / Kota / Periode /

Tingkat Pendidikan / Education Level IP/ GPA
Name of School Major City Period

SMA / Senior high school

Akademi (Diploma 3) / Academy

Universitas (Strata 1) / University

Pasca Sarjana / Post Graduate

Catatan / Note

KEGIATAN ORGANISASI / ORGANIZATION ACTIVITY

Durasi / Duration Jabatan / Position Keterngan / Note
Organisasi Sekolah
Student Organization OSIS / BEM / SENAT

Pencinta Alam / Nature Lover

Kerohanian / Religious

Org. Lokal / Local Org. RT / RW

Karang Taruna
Serikat Pekerja / Union
Org. Karyawan/ Employee Org.
Org. Sosial / Politik
Social / Politic Organization

RIWAYAT PENGALAMAN KERJA / EMPLOYMENT HISTORY

PEKERJAAN SEKARANG / TERAKHIR - PRESENT / LAST EMPLOYMENT

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan Sekarang / Current Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary Rp.

Uang Transport / Transportation Rp.
Tunjangan Lain - Lain ( Uraikan ) / Others ( Please specify ) Rp.

Valid date : 8-July-2012

Total Gaji per bulan / Total monthly salary Rp.

Valid date : 8-July-2012

 Title: Record No. : F-HR-010-R2
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 2
Page : 3 of 4

PEKERJAAN SEBELUMNYA ke-1 / PREVIOUS EMPLOYMENT 1st

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan / Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position :
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary :

PEKERJAAN SEBELUMNYA ke-2 / PREVIOUS EMPLOYMENT 2nd

Nama Perusahaan / Name of Company :

Jenis Usaha / Nature of Business :
Alamat / Address :
Jabatan / Position :
Waktu / Period :
Jabatan Awal / Early Position :
Struktur Organisasi / Organization Chart :

Prestasi Kerja yang diraih / Performance Achievements :

Alasan Keluar / Reason for leaving :

Gaji per Bulan / Monthly Salary :

Valid date : 8-July-2012
Valid date : 8-July-2012
 Title: Record No. : F-HR-010-R2
FORM LAMARAN
Application Form Revisi : 2
Page : 4 of 4

LAIN - LAIN / OTHER

Dalam kondisi darurat, tuliskan orang yang dapat dihubungi!

In emergency matter, please state name of person who can be contacted!

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Tuliskan orang yang dijadikan referensi Anda! / Write down the person who made your reference (WAJIB DI ISI)

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Nama / Name Pekerjaan / Work :

Hubungan / Relation Posisi / Position :
No. Telepon / Phone Number HP: Rumah/Home :
Alamat / Address

Apakah Anda mempunyai kenalan di PT. Frigoglass Indonesia ? Do you have any acquaintances in the PT. Frigoglass Indonesia?

Ya / Yes
Nama / Name : Tidak / No

Hubungan / Relation :

Apakah Anda Bersedia untuk memberikan dokumen di bawah ini ? Do you agree and willing to submit documents below?

NO Document Persetujuan / Agreed Alasan Bila tidak Bersedia / reason if not agreed

1 Slip Gaji Terakhir / Last Payroll Slip Yes - No

Surat Pengalaman Kerja dari perusahaan saat ini,

Paling lambat 2 bulan setelah bergabung / Working
2 Reference from your current company at the latest 2 Yes - No
months after your joint date.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan di atas benar dan akurat. Informasi dan keterangan yang tidak lengkap atau
palsu dapat dijadikan alasan untuk menolak lamaran saya. Dengan ini saya memberikan hak kepada PT. Frigoglass Indonesia untuk melakukan cross
check reference dan melakukan pengakhiran hubungan kerja dengan seketika dan tanpa kompensasi apapun, apabila saya melanggar aturan tersebut
diatas.
I hereby declare that all the information mentioned above are true and accurate. Any material misrepresentation or omission of information may be
grounds for my prospective employer's decision to reject my application. With this I give right to Frigoglass Indonesia PT to cross check reverence and to do
immediate termination without any severance payment, if I break the rules above,

Tanda Tangan / Signature,

Nama :
Tanggal : No. KTP / ID Number

CEK LIST DIISI OLEH CALON KARYAWAN / CHECK LIST FILLED BY CANDIDATE

No. Sepatu / Number of Shoes

Ukuran Baju / Size of Clothes
Ukuran Celana / Size of Pants

Valid date : 8-July-2012