FORMULIR DATA PELAMAR

APPLICATION FORM
Foto
Isilah formulir data pelamar ini dengan lengkap.
Please fill in this aplicant’s form completely. 4x6

Applied Position :
Posisi yang dilamar

A. PERSONAL DATA / DATA PRIBADI

Full Name
:
Nama Lengkap
Place/ date of birth
: ( dd/mm/yyyy )
Tempat/ Tanggallahir
Sex
: ⎕ Male/Laki-laki ⎕ Female/Perempuan
Jenis Kelamin
Nationality
Kewarganegaraan : ⎕WNI ⎕WNA
Religion : ⎕Islam/Moslem ⎕Protestan/Protestant ⎕Katolik/ Catholic ⎕Hindu/Hindu
Agama
⎕Budha/Buddhist ⎕Konghucu/Confucianism ⎕Aliran Kepercayaan/Trust Streams
Marital Status
: ⎕ Single/Lajang ⎕ Married/Menikah ⎕ Divorced/Bercerai
Status
Height Weight Blood Type
: cm : kg : ⎕A ⎕B ⎕AB ⎕O
Tinggi Berat Gol. darah
Driving License Number
: ⎕A ⎕C ⎕B1 ⎕B2
SIM Nomor
ID Number
No. KTP :
Permanent Address :
Alamat sesuai KTP RT/RW Neighborhoods/Kelurahan:
District/Kecamatan: City/Kota: Zip Code/Kode Pos:
Current Address :
Alamat sekarang RT/RW Neighborhoods/Kelurahan:
District/Kecamatan: City/Kota: Zip Code/Kode Pos:
Residence Status
: ⎕ Own/Milik sendiri ⎕ Parents/Orangtua ⎕ Rent/Sewa
Status tempat tinggal
Phone Number
:
No. Telepon
Handphone Number
:
No. Handphone
E-mail Address
:
Alamat email
Bank Account (BCA)
: NPWP :
No. Rek BCA
Vehicle
: ⎕ Own/Milik sendiri ⎕ Company/Kantor ⎕ Parents/Orangtua ⎕ Publicvasility/Umum
Kendaraan
Type / Brand
Tipe / Merek :

Social Media
: ⎕ FB: ⎕ Twitter: ⎕ Instagram:
Sosial Media

⎕ LinkedIn: ⎕ TikTok:

Halaman 1 dari 6
B. FAMILY BACKGROUND / SUSUNAN KELUARGA
Relationship/ Name Age Education Occupation
Hubungan Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Father/ Ayah
Mother/ Ibu

Sibling/ Saudara

Status/Status: ⎕ Single/Lajang ⎕ Merriage/Menikah ⎕ Divorced Life/Cerai Hidup ⎕ Divorced Dead/Cerai Mati

Spouse, children / Pasangan, anak
Spouse/ Suami, istri
Child / Anak

C. FORMAL EDUCATION / PENDIDIKAN FORMAL

Grade School / University City Major Period GPA
Tingkat Sekolah/ Universitas Kota Jurusan Periode Indeks
High School
Diploma
Sarjana
Master

D. INFORMAL EDUCATION / PENDIDIKAN INFORMAL

Type Organizer City Length Year Financedby
Jenis Penyelenggara Kota Periode Tahun Dibiayaioleh

E. LANGUANGE SKILL / PENGUASAAN BAHASA

Indicate Level of the Language Skill/ Sebutkan tingkat penguasaan:
Language F = Fair/Cukup G = Good/Baik E = Excellent/Sangat baik
Bahasa Read/ Baca Speak/ Bicara Write/ Menulis

Halaman 2 dari 6
F. ORGANIZATION EXPERIENCE / PENGALAMAN ORGANISASI
Organization Type of Activity Position Year
Organisasi Jenis aktivitas Jabatan Tahun

G. HOBBY & LEISURE ACTIVITY / HOBI & KEGIATAN WAKTU LUANG

1.
2.
3.
4.

H. SELF-EVALUATION / EVALUASI DIRI

Fill 3 points your excellence Fill 3 points your weakness
Isilah 3 poin keunggulan diri Anda Isilah 3 poin kelemahan diri Anda
1. 1.
2. 2.
3. 3.

I. WORK EXPERIENCE / PENGALAMAN KERJA (must be filled!/wajib diisi!)

Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last employment.
Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan terakhir.
Company Name
1. Nama Perusahaan :
Address
Alamat :
Phone Number
No. Telepon :
Type of Business
Jenis Usaha :
Immediate Superior
Atasan Langsung :
Name of Director
Nama Direktur :
First Position
Posisi Awal :
Last Position
Posisi Terakhir :
Last salary
Gaji Terakhir : Rp
Length of work
Masa kerja : s/d (dd/mm/yyyy)
Reason for leaving
Alasan berhenti :
Job Responsibility Organization Chart
Pekerjaan & : WAJIB DIISI Struktur Organisasi WAJIB DIISI
Tanggungjawab

Halaman 3 dari 6
 Company Name
2. Nama Perusahaan :
Address
Alamat :
Phone Number
No. Telepon :
Type of Business
Jenis Usaha :
Immediate Superior
Atasan Langsung :
Name of Director
Nama Direktur :
First Position
Posisi Awal :
Last Position
Posisi Terakhir :
Last salary
Gaji Terakhir : Rp
Length of work
Masa kerja : s/d (dd/mm/yyyy)
Reason for leaving
Alasan berhenti :
Job Responsibility Organization Chart
Pekerjaan & : WAJIB DIISI Struktur Organisasi WAJIB DIISI
Tanggungjawab

J. OTHER QUESTIONS / PERTANYAAN LAIN

Yes No Remarks
Questions/ Pertanyaan
Ya Tidak Keterangan
Have you previously applied to our company/group? If so,
when and what position?
⎕ ⎕
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini
sebelumnya? Jika ya, bilamana dan sebagai apa?
Are you also applying to other companies? If yes, please
mention what companies and position applied?
⎕ ⎕
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu
ini? Sebagai apa?
Are you under any contract agreement with othercompanies?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja ⎕ ⎕
anda saat ini?
Do you have any part time job? Specify the name of the
company and position held.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan ⎕ ⎕
sebagai apa?

Halaman 4 dari 6
 Do you mind if we ask for references to the company you
worked for?
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada ⎕ ⎕
perusahaan tempat anda pernah bekerja?
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by
our company/group? Please mention name and your
relationship.
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja ⎕ ⎕
di group/perusahaan ini? Sebutkan nama dan
hubungan anda.
What serious illness/surgeries/accidents have you ever had?
When have you had it?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/ ⎕ ⎕
kecelakaan berat/ operasi?Jika ya, Bilamana dan macam apa?
Jelaskan.
Have you ever undergone any psychological test before? If so,
when, where and for what purpose?
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan ⎕ ⎕
psikologis/psikotest? Jika ya, bilamana, dimana dan untuk
tujuan apa?
Have you even been involved in any administrative, civil or
criminal case?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak ⎕ ⎕
kejahatan?
If accepted, are you will to be on duty out of town?
⎕ ⎕
Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar kota?
If accepted, are you willing to be placed outside the city?
Mention the city!
⎕ ⎕
Bila diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar kota?
Sebutkan nama kota atau daerahnya!
Describe any kind of jobs/position that are in line with your
career plan?
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-
cita anda?
What kind of work do you not like?
Macam pekerjaan bagaimana yang Anda tidak sukai?
What are the names of the companies you are applying for?
Sebutkan nama-nama perusahaan yang sedang Anda ajukan
permohonan lamaran?
Which area would you rather work? Why?
Di daerah manakah Anda lebih senang bekerja? Mengapa?
Who introduced this company to you?
Siapakah yang memperkenalkan perusahaan ini kepada Anda?
Does your wife/husband work? As what?
Apakah isteri/suami Anda bekerja? Sebagai apa?
Does anyone depend on your help? Who?
Adakah yang bergantung pada bantuan Anda? Siapa?

K. REFERENCE / REFERENSI (must be filled!/wajib diisi!)

To whom we can know you more/Kepada siapa kita dapat mengetahui Anda lebih lengkap
Name Address Phone Number Occupation Relation
Nama Alamat No. Telepon Pekerjaan Hubungan

Halaman 5 dari 6
Emergency contact/Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak
Name Address Phone Number Occupation Relation
Nama Alamat No. Telepon Pekerjaan Hubungan

L. SALARY STRUCTUR / STRUKTUR GAJI (must be filled!/wajib diisi!)

Salary Expectation
IDR/Rp.
Gaji yang diharapkan
If you are accepted, when will you start
Date/Tanggal: Month/Bulan: Year/Tahun:
Jika diterima, kapan dapat mulai bekerja

M. STATEMENT / PERNYATAAN
I hereby declare that what I am giving this form is the correct content. If there is any untruth, I take full responsibility for any
consequences. If I am accepted to work I will comply with all the rules and policies provided by the company.
Dengan ini saya menyatakan bahwa yang saya berikan pada formulir ini adalah benar isinya. Jika terdapat ketidakbenaran,
saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya. Apabila saya diterima bekerja saya akan memenuhi segala peraturan
dan kebijakan yang diberikan oleh perusahaan.

Jakarta,______________

______________________
Applicant/Pelamar

Halaman 6 dari 6