Ref :

Tanggal : _____________________

FORMULIR DATA PELAMAR

Posisi yang dilamar :

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Alamat Sekarang :

No. Identitas (EKTP) :

No.BPJS Kesehatan :
No.BPJS
Ketenagakerjaan/Jamsostek :
Asuransi yang dimiliki :
Nomor Rekening : Nama Bank :
Nomor Rekening : Nama Bank :
Nomor Rekening : Nama Bank :
NPWP :
Memiliki Kendaraan : Ya / Tidak Jenis / Type :
1
No. SIM : Jenis SIM : A/B1/B2/C
No. SIM : Jenis SIM : A/B1/B2/C
No. SIM : Jenis SIM : A/B1/B2/C
Golongan Darah :
Telepon / HP : WA :
Email :
Agama :
Suku :
Status Pernikahan : Jumlah Anak :
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm
:

Baju ( Ukuran ) : Celana : Sepatu :

B. Keluarga yg dapat dihubungi dalam keadaan darurat (Orang Tua / Suami / Istri )
Nama :
Telepon / HP :
Alamat :

C. DATA KELUARGA (termasuk anda)

Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
D. DATA PELAMAR SECURITY ( LEWATI JIKA POSISI YG DILAMAR DILUAR SECURITY)
No.KTA : Berlaku :
(Kartu Tanda Anggota ) Hingga

Pendidikan SATPAM : Tahun :

: Tahun :

Bela Diri : Tahun :

: Tahun :

Lainnya : Tahun :

: Tahun :

E. PENDIDIKAN
Tingkat Nama Sekolah Tempat Periode Jurusan Nilai / IPK
SD
SMP
SMK
D1/D2
D3
S1
S2
F. PELATIHAN / KURSUS / SEMINAR
Topik / Bidang / Jenis Lembaga Tempat Periode / Tahun Dibiayai Oleh

G. PENGUASAAN BAHASA (BAIK, CUKUP, KURANG)

Bahasa Bicara Mendengar Membaca Menulis

H. KEAHLIAN / KETERAMPILAN LAINNYA

Jenis Keahlian / Tingkatan
Keterangan
Ketrampilan Baik Cukup Kurang

I. PENGALAMAN ORGANISASI
Periode / Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan

J. RIWAYAT PEKERJAAN TERAKHIR

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat :
Periode Kerja : s/d
Jabatan Akhir :
Job Description :

Pendapatan Terakhir : Rp.

Alasan Berhenti :
K. KETERANGAN LAINNYA
Kapan siap mulai bekerja :
Hobby dan kegiatan di waktu luang :
Bersedia dimutasi / ditempatkan : Ya / Tidak Karena :
di luar kota?
Pernah dirawat di rumah sakit : Ya / Tidak Karena :
Kapan dan berapa lama anda dirawat :
Punya masalah / gangguan kesehatan :
lainnya? Jika ya, sebutkan!
Sebutkan kelebihan dan kekurangan yang :
anda miliki!

Saya menyatakan bahwa data diatas adalah yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang salah dan palsu maka saya bersedia menerima sanksi dari perusahaan sesuai dengan peraturan
perusahaan yang berlaku.

Tanda Tangan & Nama Lengkap

___________________________