Jl. Gaya Motor Raya Sunter II, Jakarta Utara. Telp.

021-6511228
Jl. Surya Madya III, Kav. 1-35, Kawasan Industri Surya Cipta Karawang Timur, Jawa Barat. Telp. 0267-440710
Jl. Surya Pratama, Kav. 1-29, Blok O-R, Kawasan Industri Surya Cipta Karawang Timur, Jawa Barat. Telp. 0267-8610162

RIWAYAT HIDUP PEMAGANGAN

A. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Golongan Darah :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Status :
Agama :
No. KTP : No. SIM :
No. BPJS : No. NPWP :
Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

Kota : Negara :
Provinsi : Kode Pos : (Diisi oleh HRD/Personalia)

Telepon Rumah : Handphone : NPK :

Alamat Tinggal / Kos : Tgl Masuk :

Alamat Email (wajib diisi) :

Kontak Darurat
(wajib diisi) Ukuran Seragam :
(orang terdekat)
Nama / Hubungan : Baju :
Alamat : Celana :
Sepatu :
No.Telpon / Handphone : Cek :

B. KELUARGA
Susunan Keluarga sesuai Kartu Keluarga yang berlaku
Jenis Keterangan
No. Nama Hubungan Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan
Kelamin (Hidup/Meninggal)

1
2
3
4
5
6
7

C. PENDIDIKAN & PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Tahun Masuk s.d Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMK/A
D3/S1

2. PKL / Pemagangan yang pernah diikuti

No. Penyelenggara Nama Tempat (Instansi/Perusahaan) Periode Keahlian
1

D. RIWAYAT PEKERJAAN
No Nama Perusahaan (tgl/bln/thn) Masuk Kerja (tgl/bln/thn) Berhenti Kerja Pekerjaan Posisi/Dept.

E. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Posisi/Jabatan Tugas Pokok yang di Kerjakan Periode

1
F. KEAHLIAN

No Keahlian Teknikal Kemampuan Bahasa

Bahasa Inggris :
Bahasa Asing Lain :
Kemampuan Komputer
Ms Office :
Design :

G. LAIN - LAIN

No Kelebihan Pribadi Kekurangan Pribadi

1
2
3

Pernahkah anda menderita sakit yang lama sembuhnya ?

No Nama Penyakit/Operasi/Riwayat Keluarga …….. s/d ……... Dirawat Inap Akibatnya
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Psikotes yang pernah diikuti

No Tahun Tempat Lembaga Psikotes / Penyelenggara Tujuan Keterangan

1 Anda mengetahui informasi pemagangan dari mana : Aplikasi Dinas Ketenagakerjaan

2 Apakah ada yang merekomendasikan anda untuk mengikuti program pemagangan di perusahaan ini ?
ADA TIDAK ADA

Jika ada, hubungan dengan and: _________________________

3 Alasan anda ingin mengikuti pemagangan : Ingin menjejaki prospek karir yang lebih baik untuk meningkatkan kemampuan profesional
Demikian keterangan riwayat hidup ini saya isi secara lengkap sesuai dengan keadaan sebenarnya. Apabila kemudian hari ternyata saya telah
memberikan keterangan atau surat - surat yang tidak benar / palsu maka sesuai hukum yang berlaku, perusahaan berhak untuk
memutus perjanjian pemagangan dan saya menerima tanpa syarat apapun
H. HASIL MEDICAL (Diisi oleh HRD)

Rekomendasi Hasil Pemeriksaan Pengecekan Ulang Oleh ____________ , ___________________

No HRD
Kesehatan SHE Klinik

Diisi oleh HRD

Penempatan : _______________________________

Rekomendasi : ___________,____ /____ /____

User :